dilluns, 30 de juny de 2014

Insuficiència cardíaca: nous resultats a l'Hospital del Mar








El Dr. Josep Comín i el seu equip porten més de deu anys coordinant nivells assistencials en un projecte d'atenció a pacients amb insuficiència cardíaca i, ara, acaben de publicar resultats positius. Per tant, bones notícies i bona excusa per saber més del projecte. En un post anterior (Insuficiència cardíaca. Quins programes són els que funcionen?) vaig documentar una revisió de 10 assaigs clínics publicada a Health Affairs (Sochalski 2009) i una posterior revisió Cochrane de 25 assaigs clínics (Takeda 2012) que diuen que per millorar resultats de morbi-mortalitat en insuficiència cardíaca calen equips multidisciplinars d'acció comunitària amb unes funcions definides per a les infermeres gestores de casos.

El projecte d'atenció integral a la insuficiència cardíaca de l'Hospital del Mar i la seva àrea de referència (una mica més de tres-cents mil habitants), ha elaborat un estudi retrospectiu, amb pacients que havien ingressat a l'hospital per una descompensació d'una insuficiència cardíaca, i això ho van fer durant un període de 7 anys. Aquests pacients van tenir una intervenció d'un programa integrat tant per professionals d'atenció primària de l'àrea de referència (segon quadre) i com de professionals de l'hospital (primer quadre):



divendres, 27 de juny de 2014

NHS: sortir de les retallades sense perdre plomes?







King's Fund ha publicat el document: "The NHS productivity challenge. Experience from the front line", del qual en parla Chris Ham, Director de la Institució, a l'entrevista que li van fer a les notícies de la BBC. L'assumpte és que es preveu que, per a aquest exercici, el NHS pot arribar a una desviació pressupostària de 2 bilions de lliures, i hi ha el risc, si el govern no és capaç d'injectar-hi més recursos, que els hospitals es quedin, a curt termini, sense els diners imprescindibles per continuar oferint els seus serveis.

dimecres, 25 de juny de 2014

5 consells per innovar al NHS








L’aposta per la innovació al NHS té llarg recorregut. En el seu primer discurs com a nou director executiu del NHS England, Simon Stevens ha renovat aquest interès per la innovació fent-ne una de les seves prioritats principals.

Però el gran repte és aconseguir implementar innovacions amb èxit dins una estructura tant complexa com el NHS. Ja el 2011, aquest interessant document Innovation Health and Wealth, Accelerating Adoption and Diffusion in the NHS marcava accions prioritàries per accelerar l’adopció d’innovacions i apuntava les principals barreres a la difusió de les innovacions al NHS:
  1. Deficient accés a evidència, dades i mètriques
  2. Reconeixement insuficient dels innovadors i de les innovacions
  3. Les palanques financeres no recompensen als innovadors
  4. Els commissioners no tenen les eines per dur a terme la innovació
  5. Manca de lideratge per donar suport a la innovació
  6. Manca d’una arquitectura de la innovació efectiva i sistemàtica

dilluns, 23 de juny de 2014

Hospital generalista vs hospital factoria








En el post de dilluns passat vaig explicar com, d'acord amb l'informe "Future Hospital Commission" (Royal College of Physicians 2013), convindria que, tan aviat com fos possible, els models organitzatius dels hospitals fossin capaços d'evolucionar en dues direccions: a) un terç aproximadament de l'activitat assistencial hauria d'aplicar tècniques de qualitat industrial, i b) els altres dos terços dels pacients ingressats (casuística complexa) haurien de ser tractats de manera radicalment diferent a com es fa ara, donades les deficiències de la manera com s'organitza el treball a les plantes d'hospitalització.


divendres, 20 de juny de 2014

Atenció Centrada en la Persona: per on començar?






Angela Coulter és una investigadora senior del Nuffield Department of Population Health de la Universitat d'Oxford que, amb aquest tweet, ens remet al blog de l'associació anglesa "National Voices" on es presenten els resultats de 779 revisions sistemàtiques (ho han llegit bé, sembla un munt de feina, però ells ho expliquen així mateix) sobre l'impacte de programes d'Atenció Centrada en la Persona (ACP), en el benentès que aquest concepte engloba actuacions que promouen que les persones entenguin millor les seves malalties, que els ajudin a prendre decisions que els afecten i que promoguin la cooperació dels pacients, i les seves famílies, en totes les fases dels processos clínics. En el post hi podran trobar 5 guies, molt útils, sobre com desenvolupar habilitats professionals en els següents aspectes claus per a l'ACP: a) suport a l'auto-cura, b) suport a la presa de decisions, c) millora de l'experiència com a pacient, d) millora de la comprensió de la informació clínica, i e) promoció de la prevenció.

Continuant amb el tema, aquesta mateixa setmana, en el blog del British Medical Journal, ha aparegut un post signat per la Dra. Coulter, que desvetlla els resultats del que han estat 8 anys d'exhaustiva revisió de la literatura ACP:

dimecres, 18 de juny de 2014

Sanejament de la cadena del coneixement, una empresa difícil









En un post meu de la sèrie "Pantone" del 7 de maig, els parlava de la necessitat de disposar de fonts de coneixement net i cristal·lí com l'aigua que bevem per a la presa de decisions apropiades, però la qüestió és que les nostres fonts estan contaminades per una sèrie de biaixos que impregnen les decisions que prenem com a ciutadans, com a pacients, com a professionals o com a gestors sanitaris i això ens condueix al sobrediagnòstic i al sobretractament.

Davant d'aquests biaixos, Gerd Gigerenzer i Muir Gray, en el llibre "Better Doctors, Better patients, Better Decisions", proposen algunes mesures de sanejament, a les quals m'he permès afegir alguna més d'elaboració pròpia:

1. Com fer que la investigació sigui més rellevant per als pacients

dilluns, 16 de juny de 2014

Hospital factoria vs Hospital generalista






L’informe “Future Hospital Commission” (Royal College of Physicians 2013) proposa organitzar els hospitals en dues divisions ben diferenciades. D’acord amb el model descrit, els pacients ingressarien per dues portes alternatives que els durien per camins quasi oposats: a) hi hauria una via específica per als processos estandarditzables (part baixa del gràfic), com per exemple: procediments laparoscòpics, hemodinàmics, quirúrgics programats, codis ictus, codis infarts, etc., i b) l'altra via seria per als pacients que ingressen per urgències (excepte els codis) o bé que pateixen complexitats que requereixen treball assistencial generalista, amb el suport puntual d’especialistes (trajectòria de dalt del gràfic).

divendres, 13 de juny de 2014

Si no morim de càncer, de què ho farem?






La Dra. Margaret McCartney, metge de família que treballa a Glasgow, ha escrit un interessant article al British Medical Journal arran d'haver sentit per la ràdio una entrevista que li feien al Dr. Harpal Kumar, Director de Cancer Research UK: "El nostre objectiu és estar segurs que molt poca gent morirà de càncer". Va dir l'investigador, i llavors el periodista li va preguntar "I si no morim de càncer, de què ho farem?". Com veuen, el context de la conversa radiofònica, que va inspirar a la Dra. McCartney, és molt suggerent, i per això em permeto traduir algunes de les seves reflexions.

dimecres, 11 de juny de 2014

Recerca i política sanitària: "to blog or not to blog"








Aquesta és la qüestió. La força del vincle entre recerca i política sanitària es veu diferent segons la perspectiva. Els investigadors de serveis sanitaris esperen més ressò del seu treball en les decisions dels polítics mentre que aquests requereixen ser informats de la manera més efectiva per facilitar la configuració de polítiques sanitàries basades en l'evidència científica disponible. És un pont de difícil trànsit la superfície del qual és eminentment comunicativa.

A la secció "Web first" de la influent Health Affairs apareix aquest mes un treball sobre l'ús dels mitjans socials i les percepcions dels investigadors que mereix la pena revisar (Gran D et al, 2014). Durant el Academy Health Annual Research Meeting, es va entrevistar a 215 investigadors utilitzant un mix de tècniques (casos, valoració d'eficàcia de la disseminació i preguntes qualitatives obertes). A la secció de casos es presentaven tres formes de comunicar els resultats d'una investigació als decisors polítics: mitjans tradicionals, mitjans socials i contacte directe amb els decisors. Mitjans socials (social media) inclouen la blogosfera i les diferents xarxes socials, particularment Twitter.

dilluns, 9 de juny de 2014

UCI: l'elasticitat de la demanda








Les unitats de cures intensives són els recursos més costosos dels sistemes sanitaris, i és lògic que tant els finançadors com el públic en general ens preguntem si l'ús que se'n fa s'ajusta a les seves potencialitats. Però, malgrat aquest interès, hem de lamentar que en aquest camp les dades són més aviat escasses. De les poques a les quals he tingut accés, en vull destacar dues: a) les variacions són impressionants: a EUA els costos de les UCI representen l'1% del PIB, mentre que al Regne Unit només un 0,1%, deu vegades menys, i b) es detecta ús inapropiat, o si es prefereix obstinació terapèutica, en els períodes de final de vida de persones amb patologies cròniques: continuant als Estats Units, s'estima que entre el 13% i el 35% dels pacients crònics moren en una UCI, o ho fan en un llit d'hospital després d'haver estat ingressats a la unitat de crítics (Wennberg J. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010).

Dos intensivistes de la Universitat de Pittsburg, la Dra. Rebecca Gooch i el Dr. Jeremy Kahn, han publicat a JAMA un model conceptual sobre l'elasticitat de la demanda dels ingressos a les UCI. En una taula de 2x2 han graficat la severitat de la malaltia creuada amb les possibilitats de supervivència.

divendres, 6 de juny de 2014

El metge que no sabia aturar un tractament






Ash Paul és un epidemiòleg britànic, molt actiu a les xarxes, que amb aquest tweet ens obre l'accés a un cas redactat per la Dra. Diane Meier, Directora del "Center to Advance Palliative Care" i professora del Departament de Geriatria de la Facultat de Medicina de l'Hospital Mount Sinai de Nova York. L'article ha estat publicat a la secció "Narrative Matters" de Health Affairs i al Washington Post, i com que jo també crec que la narrativa importa, i el cas s'ho mereix, els hi facilito una traducció:

A la meva consulta d'atenció pal·liativa vaig rebre la visita d'una dona elegant, esbelta i rossa. Era evident que el seu aspecte no tenia res a veure amb el de la meva clientela habitual. Es tractava d'una psicòloga clínica de poc més de 50 anys que en feia 6 que havia estat diagnosticada d'un càncer de pulmó, que no era de cèl·lula petita, en estadiatge 4. La pacient va rebre tractament quirúrgic, quimioteràpic i radioteràpic, i amb cada nova recidiva, que en va tenir unes quantes, l'oncòleg sempre tenia a punt un nou tractament, que sortosament funcionava. Amb tota això, la pacient va poder mantenir la seva atrafegada activitat professional i la seva expectativa era aconseguir revertir la sentència de mort per una malaltia crònica.

dimecres, 4 de juny de 2014

L'abordatge de la geriatria a les facultats de medicina








Si pretenem una transformació seriosa i sostinguda del sistema de salut abordant avenços en les pràctiques clíniques que aporten valor, en la reducció del malbaratament per ús inapropiat de recursos, en les sobreactuacions diagnòstiques i terapèutiques, en la major implicació dels pacients en les decisions clíniques que els afecten directament, llavors, no val a badar, hem d'anar a cercar els estudiants, i els hem de formar en aquests nous principis i valors.

En un recent post del blog de la Societat Catalana de Geriatria, signat per Esther Roquer, s'informa d'un rànquing internacional basat en l’instrument GERINDEX de l’OMS, on l’Estat espanyol queda situat en el grup de països que tot i tenir un envelliment elevat, observen, en canvi, escassa formació geriàtrica a les seves universitats (en només un 65% d'elles s'hi han detectat programes específics, obligatoris o no). Aquesta llacuna es fa encara més profunda quan els sistemes de salut necessiten fer un gir radical cap a la cronicitat. Fins i tot he sentit com algú preguntava: ”On aprendrem a tractar la cronicitat?!?” o bé que s'afirmava que es necessitaria un currículum MIR específic, com si no n'existís cap. 

dilluns, 2 de juny de 2014

Patient centered: avaluant l'impacte








En el seu darrer post, Josep Manuel Picas explicava un marc conceptual per desplegar una medicina centrada en el pacient i, per continuar amb el mateix tema, que s'ho mereix, em sembla oportú parlar de dues avaluacions, aparentment contradictòries, sobre l'impacte que, en el consum de recursos sanitaris, pot tenir una pràctica més orientada a l'opinió del pacient.

La primera de les avaluacions correspon a una revisió Cochrane de 2012, basada en 115 estudis i 34.444 participants, que conclou que la medicina basada en la preferència dels pacients redueix l'intervencionisme quirúrgic i la pràctica dels cribatges, en favor d'opcions més conservadores; i en alguns treballs sobre patologies específiques afirmen que aquestes reduccions poden ser del 20%, o fins i tot superiors.

Una altra revisió sistemàtica elaborada per The Darmouth Center for Health Care Delivery, sobre 7 estudis, amb la intenció d'analitzar l'impacte en costos de les decisions compartides, arriba a la conclusió que, amb l'evidència a la mà, no es pot afirmar que aquesta pràctica assistencial produeixi estalvis, si bé tampoc indueix a costos addicionals. En el video podem veure l'investigador principal, Thom Walsh, explicant la metodologia de la revisió, i el reconegut professor en la matèria, Glyn Elwyn, dient que implicar més els pacients en les decisions clíniques és positiu, millora molts aspectes del procés assistencial i, probablement, fins i tot és cost-efectiu, però que ara per ara convindria que els que prometen que en això han trobat la clau per combatre el malbaratament, haurien de ser més continguts.