divendres, 30 de maig de 2014

Integració de serveis socials i sanitaris: imprescindible!




King's Fund ens ofereix, a través d'aquest tweet, l'accés a un informe provisional d'una comissió independent que està treballant per a la unificació dels serveis socials i sanitaris per als pacients crònics complexos i per als malalts amb processos degeneratius invalidants. La proposta de l'informe és nítida: una sola organització i un sol pressupost amb la intenció d'afavorir l'accés a serveis socials i sanitaris ajustats a les necessitats.

Segons la Comissió, al Regne Unit, pel que fa a l'atenció a la cronicitat, hi ha disbauxa de diferents barreres d'accés als serveis, amb escàs diner públic als serveis socials i malbaratament en els serveis sanitaris. La qüestió és veure si és possible redistribuir els fons públics per atendre les necessitats reals d'aquest grup poblacional cada cop més nombrós.

Les propostes que la Comissió està explorant són diverses, i es creu que caldrà activar-les totes: a) reorientar els recursos sanitaris malbaratats en hospitalitzacions innecessàries és la proposta prioritària, tot i que la Comissió pensa que no serà suficient, b) evitar acarnissaments terapèutics de final de vida, c) ajustar més els serveis comunitaris a les necessitats reals de les persones, d) augmentar la productivitat dels serveis socials i sanitaris un cop integrats, e) aixecar més recursos públics i privats i f) millorar el suport del voluntariat i del tercer sector en general.

dimecres, 28 de maig de 2014

Patient Centered, a propòsit d'un model









Segurament coincidiran amb mi que el concepte Patient Centered està sotmès a un ús excessiu que porta a una multiplicació de les definicions i a una vaguetat terminològica. Si es clica Patient Centered a Google apareixen 25,8 milions de resultats amb tots els cognoms imaginables, i aquesta falta de claredat afecta la pròpia aplicació del concepte i la seva extensió.

Recentment, en l'excel·lent jornada sobre Right Care, a l'Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya, un clínic de reconegut prestigi com és Josep Tabernero, Director de l'Institut d'Oncologia de l'Hospital Vall d'Hebron, va fer un apunt pertinent sobre el tema en comentar que havíem tornat al despotisme il·lustrat. És a dir, que repetidament diem que tot ho fem centrat en el pacient, però en realitat comptem poc amb ell i el que fem, en canvi, és obviar les seves opinions, les seves expectatives i la seva experiència de malaltia.

dilluns, 26 de maig de 2014

"Coordinació Centrada en el Pacient" una evolució CCM








Edward Wagner, el creador de Chronic Care Model (CCM), a la pregunta de per quin motiu va promoure un nou sistema, respon: “La iniciativa va sorgir de la meva pròpia pràctica clínica. Per mi era frustrant veure com metges ben preparats i benintencionats, quan s'havien d'enfrontar a l'atenció als pacients crònics, no aconseguien bons resultats, mentre que ja començàvem a tenir evidència que fent les coses d'una altra manera, els pacients podien entendre més bé què els hi passava i els resultats clínics podien millorar. I per aquest motiu vaig creure que havíem d'aconseguir comunicar aquestes novetats als metges” (L’entrevista completa es pot veure al post "Model de crònics: les claus wagnerianes").

El model actual d’atenció al pacient crònic complex acostuma a basar-se en plans individualitzats elaborats des de cada sector: les àrees bàsiques de salut compten ja, en general, amb plans individualitzats que en direm PI-abs, els serveis socials municipals treballen també amb plans personalitzats (PI-mun), vinculats a la cartera de serveis de la llei de la dependència; els centres socio-sanitaris, per la seva banda, elaboren els seus plans específics per a cada pacient ingressat (PI-ssa), mentre que a les residèncias geriàtriques, els professionals sanitaris que hi treballen acostumen a escriure plans diferenciats per a cada resident (PI-res).


divendres, 23 de maig de 2014

It's ranining cataracts. Hallelujah!







Saurabh Jha és un professor de la Universitat de Pennsylvania molt actiu a les xarxes i a "The Health Care Blog" s'ha fet ressò del darrer informe dels pagaments que Medicare ha fet als metges l'any 2012.

La qüestió és que "the winner is Dr. Salomon Melgen", un oftalmòleg de Florida, que va cobrar 21 milions de dòlars de l'asseguradora pública nordamericana. A partir d'aquesta dada, el Dr. Jha posa l'accent amb el tipus d'oftalmologia que es fa als Estats Units, on els oftalmòlegs, en el seu conjunt, estan cobrant 5.600 milions de dòlars de Medicare (xifra que és superior a la del producte interior brut de Burundi), i no s'oblidin que aquestes quantitats procedeixen només de les factures que aquests professionals emeten a l'erari públic.

dimecres, 21 de maig de 2014

Telemedicina: 18 pistes per evitar la pilotitis








Els serveis de telemedicina, igual que altres innovacions intenses en valor tecnològic, acostumen a funcionar bé en entorns controlats, a manera de laboratori, on les variables més determinants estan ajustades. A aquests experiments en diem pilots i són l'avantsala de l'extensió de la innovació. Els pilots solen tenir les característiques de l'efecte Hawthorne, el biaix de resultat que apareix quan l'observat és conscient de ser observat i en conseqüència adopta el millor de les seves maneres. Sota llum i taquígrafs tot funciona, però quan s'estén el projecte, fracassa. El fenomen és tan comú que les administracions sanitàries han abusat dels pilots com a mitjà d'implantació i es parla actualment de pilotitis.

Però, què fa que un projecte superi la fase pilot i es converteixi en habitual? I quines característiques tenen aquells projectes que fins i tot arriben a ser implantats a gran escala? Amb aquestes preguntes en ment i el suport de la Comissió Europea, es va llançar el projecte Momentum el 2012. El seu objectiu era elaborar una guia per a la implantació reeixida de telemedicina a Europa i la setmana passada va publicar la llista provisional dels 18 factors crítics d'èxit identificats mitjançant l'anàlisi de casos d'èxit de telemedicina, entesa com la relació entre professionals i pacients que no es troben al mateix lloc. Aquests factors cobreixen els següents blocs:
  1. Estratègia 
  2. Organització i gestió 
  3. Seguretat i legalitat 
  4. Tecnologia i infraestructura

dilluns, 19 de maig de 2014

Resistències microbianes: un exemple Triple Aim








Com a continuació del post de 17 de març sobre antibimicrobians i resistències, donada la importància del tema, en aquest post vull presentar el disseny d'una matriu que pot ser d'ajuda per als responsables del control d'infeccions dels hospitals.

L'any 2007, dues societats científiques nordamericanes van publicar una guia per desplegar Antimicrobial Stewardship Programs (ASP) a les institucions sanitàries. Cinc anys més tard, tres societats científiques espanyoles van adaptar aquelles guies i van sentar les bases dels Programes d'Optimització de l'ús d'Antimicrobians (PROA).

Aquests avenços metodològics són rellevants degut a que hi ha evidència suficient per pensar que els programes de gestió d’antimicrobians redueixen resistències i costos. Per tant, amb la racionalització (que no racionament) de l'ús dels antimicrobians estem davant d'un exemple clar de Triple Aim. Recordi'n que reben aquesta consideració els programes que, de manera equilibrada, aconsegueixen tres tipus d'objectius: millorar resultats clínics, millorar la vivència dels pacients i reduir costos.

divendres, 16 de maig de 2014

Medicina mínimament disruptiva: a propòsit d'un cas






El Dr. Víctor Montori és un internista diabetòleg que des de Mayo Clinic Center for the Science of Health Care Delivery està produint excel·lents materials de suport per a la implicació dels pacients en les decisions clíniques que els afecten, però també està desenvolupant coneixement al voltant del concepte de medicina mínimament disruptiva, amb especial èmfasi a la càrrega que la pràctica de la mèdica fracturada (un especialista per a cada patologia) genera sobre els pacients crònics complexos.

Fixin-se bé en el contingut del tweet escollit:

La capacitat per adaptar-se i espavilar-se davant dels reptes aporta salut. Com podem, des del sistema sanitari, promoure aquesta qualitat adaptativa o, com a mínim, no destorbar-la?

dimecres, 14 de maig de 2014

Covava l'ou de la mort blanca








Maria Mercè Marçal (1952-1998) era una dona polifacètica i una poetessa extraordinària, molt especialment per a mi. Va morir als 46 anys d’un càncer de mama, i ara Sílvia Pérez Cruz ha musicat “Covava l’ou de la mort blanca”, un meravellós poema que descriu de quina manera ella s’enfrontava a la mort blanca:

            No ploris mare per mi, mare,
            No ploris per mi mare, plora amb mi.

Maria Mercè Marçal era capaç de sintetitzar un món en un vers, o en un fragment d’un vers: plora amb mi. Plora amb mi per compartir la incertesa (la por o el dolor):

           Que el teu plor trenqui amb el meu la xarxa
           sota els meus peus vacil·lants
           en el trapezi
           on em contorsiono
           agafada a la ma de l’esglai
           de l’ombra

dilluns, 12 de maig de 2014

DianaSalud: un portal "Right Care"













DianaSalud és una pàgina web del Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), xarxa conformada per investigadors de sis hospitals i d'una universitat que compta amb la coordinació del Dr. Xavier Bonfill (Hospital de Sant Pau de Barcelona).

El portal DianaSalud facilita l'accés a 1.650 recomanacions (a data d'avui) de les següents fonts de pràctiques clíniques poc adequades:
  1. Essencial. Agència d'Avaluació i Qualitat Sanitàries de Catalunya (AQuAS) i diverses societats científiques catalanes. Iniciativa que identifica activitats assistencials de poc valor.
  2. Compromiso de las sociedades científicas españolas. Ministerio de Sanidad. Llista de pràctiques clíniques que convindria evitar.
  3. Choosing Wisely. ABIM Foundation. Una invitació a les societats científiques nordamericanes perquè  identifiquin pràctiques clíniques que tant metges com pacients s'haurien de qüestionar.
  4. Do not do recommendations. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Base de dades de recomanacions procedents de les guies de pràctica clínica de la pròpia institució sobre activitats inadequades.
  5. ACR Appropriateness Criteria. American College of Radiology. Directrius basades en l'evidència per a la petició de proves d'imatge.
  6. MJA. Comprehensive Management Framework (CMF) for the Australia's Medicare Benefits Schedule (MBS). Identificació de pràctiques amb poc valor.
  7. Less is more. JAMA Network. Secció de la revista que selecciona articles sobre intervencions mèdiques inapropiades.
  8. Mayo Clinic Proceedings. Estudi que va identificar 146 articles "Originals" de New England Journal of Medicine que revelaven activitats clíniques que seria millor deixar de fer.
  9. Prescrire. Revista independent francesa. En el darrer informe identifica 68 medicaments amb balanç risc-benefici desfavorable.
  10. U.S. Preventive Services Task Force Recomendations. Llista de serveis preventius rellevants.

divendres, 9 de maig de 2014

Quan menys és més: una agenda estratègica






El Dr. Joan Figueres, expert en avaluació de serveis sanitaris, ens avisa, amb aquest tweet, de la publicació d'un post signat per Shannon Brownlee i Vikas Saini, Vicepresidenta i President respectivament de Lown Institute, a més de Cristine Cassel, Presidenta d'ABIM Foundation. Aquest post va ser publicat al blog de Health Affairs el 25 d'abril passat i, totalment d'acord amb el Dr. Figueres, jo també el trobo remarcable perquè crec que l'article fa un bon repàs de la situació actual dels focus del malbaratament clínic i apunta algunes estratègies per implicar metges, pacients i mitjans de comunicació en la millora de la situació, i en això darrer em centraré:

dimecres, 7 de maig de 2014

Coneixement cristal·lí com l'aigua per a la presa de decisions









Una atenció sanitària excel·lent és aquella en la que pacients, professionals i gestors apliquen el millor coneixement disponible a la presa de decisions. Només amb agents ben informats es poden prendre les decisions adequades per a un sistema sanitari efectiu, segur i eficient. Sovint pensem que el gran problema del sistema és la manca de diners, i que només dedicant-hi més recursos es podran resoldre els problemes, però la manca de coneixement és molt més preocupant del que a primera vista pot semblar.

Sir Muir Gray, Chief Knowledge Officer del National Health Service (NHS), fa servir un símil que em sembla molt encertat: "Cal coneixement tan net i cristal·lí com l’aigua que bevem si el que volem és prendre les decisions adequades". Però la realitat actual és ben diferent perquè bevem de fonts de coneixement contaminat.

dilluns, 5 de maig de 2014

Promoció de malalties: un crit de denúncia








El moviment Right Care és una xarxa amb diversos hubs, un d'ells és la campanya contra la promoció de malalties (disease mongering) de la qual en vull parlar en aquest post. Ara fa un any hi va haver una conferència internacional a Washington amb el lema: "Una crida per a l'acció contra la venda de malalties" de la qual en va sorgir, naturalment, una declaració: "Ens hem reunit un grup d'investigadors, metges, activistes, pacients, professionals de la salut en general i periodistes, profundament preocupats per la corrupció de la ciència mèdica i dels sistemes sanitaris. Demanem que s'acabi la promoció de malalties per part de la indústria que manipula la preocupació dels ciutadans per la seva salut, medicalitza la vida de les persones i enganya tant els professionals com els ciutadans..."

British Medical Journal es va fer ressò de la trobada de Washington amb un editorial que deia, entre altres coses: "Al llarg de la història de la medicina sempre hi ha hagut gent sense escrúpols que ha furgat en la por ancestral al patiment i a la mort, i ha fet diners venent remeis d'eficàcia dubtosa. L'aparició del pensament científic va fer creure que la pràctica mèdica deshonesta havia quedat enterrada, però lluny d'això, l'estratègia de l'engany s'ha adaptat als nous temps amb la venda de malalties inexistents i amb tot el desplegament terapèutic i comercial que d'això se'n deriva."

divendres, 2 de maig de 2014

Pràctica mèdica: un salari honest per a un treball honest






El Dr. Luís Ramos és una professional molt dedicat al networking. Ell mateix es defineix com a qualiepidemiòleg. Doncs bé, el seu tweet ens remet a un post, a The Health Care Blog, signat per un metge de família suec, el Dr. Hans Duvefelt, que treballa en un poblet de Maine, a la costa est dels Estats Units. Es tracta d'un post curt, però clar, del qual n'he extret les idees principals.

"Estem sentint dir ara que els metges haurien de ser retribuïts d'acord amb els resultats clínics que obtinguin amb el seu treball i, naturalment, quan es diu això no es pensa en paràmetres com el control de la tensió arterial o el de les glucèmies, sinó de morts, ictus, infarts, amputacions, infeccions hospitalàries, etc. Però, la meva pregunta és: com es mesura el grau d'implicació del malalt ara que se'n parla tant? He de cobrar menys si el meu diabètic va malament, malgrat que el meu treball hagi estat l'apropiat? Aquest model no ens abocaria a la tria de pacients?"