dilluns, 31 de març de 2014

Quimioteràpia pal·liativa: un oxímoron?








Un oxímoron és una figura retòrica que consisteix a posar de costat figures de sentit oposat. En aquest cas: quimioteràpia i atenció pal·liativa. Amb dades nordamericanes se sap que entre un 20 i un 50% dels pacients amb càncer avançat reben quimioteràpia 30 dies abans de morir. Trobo que aquestes xifres són impressionants i encara més després d'haver llegit els resultats del treball conduït pel professor Wright de la Harvard Medical School. Es tracta d'una cohort prospectiva de 386 pacients de càncer avançat que van tenir entre tots una mitjana de 4 mesos de vida després d'haver entrat a l'estudi. Doncs bé, en aquest grup es va veure que els pacients que van ser tractats amb quimioteràpia en els darrers mesos de vida van tenir més probabilitats de rebre, al final de la seva vida, actuacions clíniques inapropiades com ressucitació cardíaca o ventilació mecànica, o d'acabar els seus dies en una unitat de cures intensives.

divendres, 28 de març de 2014

Choosing Wisely: professionalisme en acció






Choosing Wisely és una iniciativa d'ABIM Foundation (Advisory Board of Internal Medicine) que ha preguntat a les societats científiques nordamericanes que es defineixin sobre 5 pràctiques clíniques de la seva especialitat que tant metges com pacients s'haurien de qüestionar. Es tracta d'un projecte molt interessant degut a que les societats científiques estan en una posició excel·lent per fer una tria de recomanacions que no només estan suportades per l'evidència sinó que a més impacten de manera notable en la pràctica assistencial.

En un post anterior, vaig comentar un article d'Owen Dyer, del BMJ, que posava en dubte la utilitat de les recomanacions Choosing Wisely i, per emfasitzar els seus mals auguris, va recórrer a una cita d'Upton Sinclair (recuperada malèvolament per Dyer): "És difícil aconseguir que un home entengui alguna cosa, sobretot si el seu salari depèn de no entendre-la".

dimecres, 26 de març de 2014

Més participació, millors polítiques?


“Per a nosaltres [els legisladors atenencs], la discussió no és una pedra en el camí cap a l’acció, sinó el pas previ imprescindible per a prendre qualsevol decisió sàvia”. - Pèricles

Llegia aquesta cita en el llibre “És la política, idiotes!” del professor de Ciència Política Quim Brugué on fa una defensa aferrissada de La Política. De la necessitat de la política per a prendre decisions col·lectives. En aquests moments de desafecció política imperant, és un llibre, si més no, interessant, i que planteja una qüestió per mi clau: la intel·ligència sempre és col·lectiva.

Interessant debat avui dia, a l’era de les xarxes, on compartir coneixement i col·laborar mai havia estat tant fàcil. Però, i en l’àmbit de les polítiques públiques? Es té en compte la intel·ligència col·lectiva en el seu disseny? Té sentit fer-ho?

dilluns, 24 de març de 2014

Right Care: el moviment s'estén








De la mateixa manera que David Sackett i els seus col·laboradors van definir el concepte de Medicina Basada en l'Evidència, i amb això van fer aterrar l'epidemiologia clínica al món de la pràctica assistencial, en els moments actuals el discurs del malbaratament i de la sobreactuació clínica ha trencat els murs de l'Acadèmia i s'estén per tot el món amb l'impuls de diversos focus, o potser en llenguatge actual seria més oportú parlar d'una network amb hubs, que tot i tenir vida pròpia, estan prou interconnectats.

Geografia del moviment "Right Care":

divendres, 21 de març de 2014

Puc gravar la visita, doctor?






Ignacio Riesgo, metge, gestor i consultor. Sempre ha exercit els seus càrrecs amb ofici i professionalitat. A l'actualitat és impulsor de VPR Consultores, a més de bloguer i tuitaire ben documentat. Dons bé, feta la presentació, el tweet de Riesgo ens condueix a un editorial del British Medical Journal que es fa ressò del que ja s'anomena Patientgate, un corrent que defensa la bondat de la gravació de les visites mèdiques per part dels pacients. Glyn Elwyn, l'autor del treball, és professor a Darmouth Center for Health Care Delivery Service i coautor del llibre "Share decision making: evidence based patient choice".

dimecres, 19 de març de 2014

Governança en institucions de salut Jornada de reflexió de CSC i IESE


Aquest divendres 21 de març, el Consorci de Salut i Social de Catalunya i el Center for Healthcare Innovation Management d’IESE organitzen un acte de reflexió sobre la governança en les institucions de salut, a propòsit de la presentació d’un document redactat per un equip d’experts i d’un estudi complementari de la Universitat Pompeu Fabra.

L’acte, per ell mateix, és molt oportú, donat el debat actual entre transparència i eficiència de les institucions públiques, i les persones interessades hi podran trobar un bon reclam en els 4 elements principals del programa:

dilluns, 17 de març de 2014

Antibiòtics: resistències i costos









La pèrdua progressiva d'activitat dels antimicrobians en front dels microorganismes més actius a la patologia infecciosa, especialment en el marc hospitalari, fan necessària una intervenció sistemàtica per optimitzar-ne l'ús perllongat i la seva vida útil, sobretot tenint en compte que disposem d'evidència suficient per pensar que amb programes ben estructurats es poden reduir resistències i, per tant, solventar situacions clíniques molt complicades i, de passada, baixar costos. Un cas clar de "Triple Aim", recorden?: a) més qualitat, b) millors outcomes, i c) menys costos.

Què és un PROA?

Dues societats científiques nordamericanes van publicar l'any 2007 les guies per desplegar Antimicrobial Stewardhip Programs a les institucions sanitàries. Cinc anys després, el 2012, tres societats científiques espanyoles van actualitzar aquestes guies en un document de consens que permet desenvolupar Programes d'Optimització de l'ús d'Antimicrobians (PROA) en 7 paràmetres: 1) aspectes organitzatius, 2) suport institucional, 3) recursos tècnics i humans, 4) objectius i indicadors, 5) intervencions educatives, 6) intervencions restrictives i 7) mesures no impositives.

divendres, 14 de març de 2014

Per canviar conductes, la persuasió no és el camí







El tweet de Harvard Business Review ens remet al seu propi blog on hi trobaran un post signat per Art Markman, professor de la Universitat de Texas i autor del llibre "Smart Thinking", que tracta de temes tradicionals del marketing sobre com aconseguir canviar actituds i en definitiva vendre més, i per aquest motiu el primer que he pensat en llegir el post promocional del llibre ha estat que aquests són assumptes propis del món comercial, tan lluny de la gestió clínica, i que per tant hauria de buscar un altre tweet per comentar-lo aquesta setmana. Però llavors li he donat una altra volta i de sobte li he trobat un interès a l'enfoc que l'autor fa del tema.

M'explico: en la nostra formació com a metges (també va per a les infermeres) aprenem com manejar fàrmacs o altres tècniques terapèutiques. Això forma part del que se suposa que hem de saber, tot i que també se'ns explica, com de passada, que per a la salut de les persones encara més efectiu que curar és tenir la capacitat d'influir en els determinants de la salut, malgrat que, curiosament, per a aquest aspecte no rebem cap mena de preparació. Fixin-se que quan, en una consulta, estem davant d'una persona amb hàbits poc recomanables, la tècnica que més practiquem és la persuasió, que com bé saben els psicòlegs, a la llarga és molt poc eficaç.

dimecres, 12 de març de 2014

“Too much mamography” o el miratge dels cribatges










El BMJ ha publicat recentment els resultats d’un estudi canadenc aleatoritzat que demostra que la mamografia anual en dones assimptomàtiques menors de 60 anys no suposa cap avantatge en la reducció de la mortalitat per càncer de mama respecte l’examen físic sense mamografia i, en canvi, es tradueix en més d’un 20% de sobrediagnòstic. L’article s’acompanya d’un editorial titulat “Too much mamography” que suggereix la necessitat de replantejar-se les polítiques de cribatge de mama igual que s’ha fet amb el cribatge del PSA en el cas del càncer de pròstata. 

Pot resultar una mica contraintuïtiu pensar que una prova que pot detectar precoçment un càncer, i per tant oferir la oportunitat de tractar-lo abans, no redueixi la mortalitat, però és que sovint no només els ciutadans sinó també els professionals tenen dificultats per interpretar els beneficis i riscos dels cribatges i per comunicar-los amb claredat als pacients a l’hora de prendre la decisió de participar o no en el programa. Gerd Gigerenzer, Director de l’Institut Max Plank per al desenvolupament humà de Berlin ho explica molt bé en el seu llibre Calculated Risks. How to know when numbers deceive you1.

dilluns, 10 de març de 2014

Recerca: més transparència sisplau








A l'editorial de la setmana passada vaig parlar del debat sobre si les revistes científiques haurien de deixar de publicar recerca finançada per les farmacèutiques, i per aquest motiu crec oportú explicar ara quina és la proposta de Richard Smith i Peter Gøtzsche, els polemistes, per millorar la transparència metodològica dels assaigs clínics, i evitar així haver d'arribar a la prohibició; i a continuació, com que l'assumpte és transcendent, he demanat al Dr. Jaume Kulisevsky, investigador de l'àrea de les neurociències i Director de Recerca de l'Hospital de Sant Pau, que ens doni la seva opinió sobre el debat i la proposta.

Nou model de transparència de la metodologia de la recerca segons Smith i Gøtzsche:


Les revistes haurien de publicar on-line la revisió sistemàtica de la recerca que prèviament s'ha fet sobre el tema que es vol investigar per incloure opinions independents en la valoració sobre si és convenient la iniciativa.
Les revistes haurien de publicar on-line el protocol metodològic amb la finalitat d'evitar que el pla estadístic es modifiqui posteriorment al gust del finançador.

divendres, 7 de març de 2014

Diferències entre un líder i un gestor






Julio Mayol, l'autor del tweet de la setmana, és cirurgià i directiu de tecnologies de la comunicació, el que avui es coneix com a Chief Information Officer (CIO) de l'Hospital Clínico de Madrid. El Dr. Mayol té un twitter molt actiu i molt professional, que aquest cop m'ha servit per punxar un vídeo sobre una intervenció de John Sculley, Chief Executive Officer (CEO) en els començaments d'Apple.

dimecres, 5 de març de 2014

La lluna, els sistemes planetaris i la teoria de la conspiració








Diu el Dr. Escarrabill, en la seva primera “Mirada lateral”, que ens preparem per a un repte complex i magnífic, com anar a la lluna, que en aquest cas vol dir fer front a l’epidèmia de malalties cròniques i al seu impacte sobre salut i qualitat de la vida de les persones i la sostenibilitat del sistema de salut. La geriatria, sobre el tema, es divideix entre qui es pregunta: per què ara?, si som especialistes des de fa dècades, i per altra banda qui ha entomat amb entusiasme l’oportunitat d’aportar valor al canvi de model que es planteja. Aquests últims es mouen des d’una anàlisi crítica: Què estem fent i què podríem fer millor? a la llum de l’evidència sobre intervencions complexes dirigides a malalts complexos, generalment persones grans.

El blog Update en Geriatria de la Societat Catalana de Gerontologia i Geriatria ha canalitzat aquesta energia positiva creant una sessió bibliogràfica virtual i en xarxa entre diferents llocs del país. Sent, aquesta, la línia editorial oberta, les primeres quatre entrades s’han alineat, de forma espontània, sobre models d’intervencions per proporcionar a aquests malalts una atenció adequada, ni menys ni més. A continuació, en breu, tres missatges clau d’aquesta mini-sèrie d’entrades:

dilluns, 3 de març de 2014

Revistes científiques: haurien de deixar de publicar recerca finançada per les farmacèutiques?








Interessantíssim debat al British Medical Journal arran de la prohibició per part de la revista de publicar d'ara endavant recerca finançada per les tabaqueres. En el debat hi intervenen per una banda Richard Smith, ex editor de la revista i ara President d'un organisme anomenat "Patients Know Best", el qual compta amb el suport de Peter Gøtzsche, Director de "Nordic Cochrane Center"; i per l'altra Trish Groves, en nom de la revista, la qual al final acaba rebent un cop de mà de Fiona Godlee, actual editora en cap.

Smith i Gøtzsche aprofiten la prohibició contra les tabaqueres per carregar fort i demanar la mateixa prohibició per a les farmacèutiques, i si se'm permet els reprodueixo els meus subratllats a la llarga llista de greuges dels autors contra la indústria del medicament: