dimecres, 31 de desembre de 2014

Alfabetització sanitària digital dels europeus: progressa adequadament


La Comissió Europea acaba de publicar els resultats d’una enquesta sobre el nivell d’alfabetització sanitària digital dels ciutadans europeus. Això d’alfabetització sanitària digital (digital health literacy) pot sonar una mica estrany però, segons la pròpia definició de l’informe, no vol dir res més que:

L’habilitat per buscar, trobar, entendre i valorar informació de salut provinent de fonts electròniques i aplicar el coneixement obtingut per a fer front o solucionar un problema de salut.

L’enquesta, realitzada als 28 Estats Membres durant el mes de setembre 2014 i que ha comptat amb 26.566 respostes, aporta els següents resultats:

Ús d’Internet per buscar informació de salut:
  • 6 de cada 10 europeus va a Internet quan ha de buscar informació sobre salut (aquesta xifra s’incrementa a 8 de cada 10 en el grup d’edat de 15-39 anys, i es redueix a menys d’un terç en el grup de persones de 55 o més anys). 
  • Els temes més buscats són: informació per millorar els estils de vida (nutrició, dieta, activitat física, tabac etc...) i informació sobre símptomes d’una determinada malaltia o condició. 

dilluns, 29 de desembre de 2014

Metges de família: és moment d'apostar-hi fort








L'oferta de places de metges de família de la darrera convocatòria MIR del govern espanyol és de 1.671, amb prou feines un 25% del total de les especialitats convocades. I la pregunta és: aquesta promoció anual de futurs metges de família garanteix les necessitats d'una població cada cop més envellida? Si féssim cas d'un informe elaborat per experts britànics, "Securing the future GP workforce", la resposta seria clarament negativa. A l'esmentat document s'assegura que per afrontar els reptes en cronicitat des de l'atenció primària, caldria que la meitat dels estudiants de medicina que ara es graduen esdevinguessin metges de família. Però, com fer més atractiva la professió si el seu descrèdit és tan gran que, cada any, a la convocatòria MIR queden places vacants, i els abandonaments durant la formació arriben al 15%?

divendres, 26 de desembre de 2014

Variacions, guies i pacients: a la recerca de l'equilibri






King's Fund va voler aportar els seus arguments al debat professional sobre les variacions de la pràctica clínica amb la publicació: "Variations in health care: the good, the bad and the inexplicable" (2011). Es tracta d'un treball excel·lent, amb ressons de cartellera de western, que dóna les pistes per diferenciar entre variacions positives, les degudes a les decisions dels pacients; negatives, les degudes a la inaccessibilitat a les prestacions; i inexplicables, les motivades per les inconsistències inherents a la pràctica professional.

dimecres, 24 de desembre de 2014

Sanitat global. Ens estem perdent alguna cosa?








Actualment està àmpliament acceptada l'aplicació del concepte de cost efectivitat en processos i procediments en qualsevol sistema sanitari del món, per tant, davant d'un mateix problema de salut, s'hauria d'actuar de la mateixa manera a Barcelona, a Boston o a Bogotà (Jovell AJ, Aymerich M. "Evidència científica i presa de decisions en sanitat", Neumann PJ. UsingCost-Effectiveness Analysis to Improve Health Care). Aquesta aproximació també es podria aplicar a la gestió sanitària, fins i tot en la definició del propi model organitzatiu de cada país, amb independència del moment de desenvolupament econòmic i social en que es trobi. Alguna cosa d'això ja està succeint en la definició dels nous models sanitaris dels països iberoamericans anomenats emergents.

Fa aproximadament un any vaig assistir a un congrés a Montreal (Fòrum Santé Internationale 2013) en el qual vaig poder conèixer quines eren les bases per a la conceptualització del model global de salut, dins d'una estratègia que només els països més evolucionats saben establir. La sanitat global se situa dins del procés de col·laboració / competència que es viu a la globalització de tots els aspectes de la vida social al món. Una de les bases d'aquesta aproximació es troba en la transparència de resultats. Aconsello fer una ullada a l'edició de setembre de 2014 de Health Affairs Vol. 33 No. 9, titulat: "Advancing Global Health Policy" que dóna la cobertura definitiva a aquest concepte, i especialment caldria llegir-ne l'editorial "Our Health is Global Health" d'Alan R. Weil.

De fet, estem assistint a la generalització dels models basats en els conceptes aplicats per les Accountable Care Organizations als EUA amb les seves derivades: Bundled Payments, Process & Patient Centered Approach, Primary Care Team Model, Clinical Leadership, Shared Savings, entre d'altres. La seva potència s'evidencia quan Holanda, un dels països europeus més innovadors en sanitat, ja ho està aplicant sota el concepte de Population Management (Integratedcarefoundation.org).


Els recomano que obrin la presentació "Making the transition towards population management", on observaran que els holandesos estan impulsant un conjunt de 9 experiències, amb un enfocament molt liberal, que manté la independència de proveïdors entre si, especialment entre hospitals i atenció primària (per cert, les asseguradores encarregades pel govern per cobrir la sanitat de la població estan totalment implicades en el projecte). El mètode avaluatiu, desenvolupat per Netherlands National Institute for Public Health and the Environment, es basa en el triple AIM (triple objectiu) de Berwick (Institute for Healthcare Improvement). Aprofito aquest punt per comentar que no fa gaire, en un webinar de la Robert Wood Johnson Foundation, Tom Bodenheimer, Professor de Medicina Familiar i Comunitària de la Universitat de Califòrnia San Francisco va plantejar la necessitat d'afegir un quart objectiu als tres ja coneguts (costos, resultats en salut i experiència de pacient). Es tractaria de tenir també en compte l'experiència dels professionals sanitaris. Personalment, m'entusiasma imaginar-me la potència d'aplicar models avaluatius establerts sobre aquestes quatre bases.

Els holandesos, com els canadencs, estan decidits a resituar-se en l'univers dels sistemes sanitaris, basant-se en el seu coneixement i experiència i en poder liderar, en el futur, les claus d'adaptació del model en un món global. Recentment, grups de professionals holandesos, especialment metges de família, ens han fet visites d'estudi amb l'objectiu de compartir experiències i aprendre de les nostres, per poder aplicar-lo en els seus plans professionals de futur. Aquests professionals vénen per iniciativa pròpia i contra el seu pressupost. Aquest és el resultat d'una correcta aproximació i que em permet introduir el meu comentari final.

M'entristeix, i gairebé m'ofèn, viure en un entorn tan contradictori, caracteritzat per compartir moltes de les bases del futur model global, on molt pocs estan treballant per potenciar la creació d'un "framework" en què professionals, centres de coneixement, emprenedors i empreses de tot tipus (és a dir la societat) intercanviïn experiències de manera efectiva. El dubte està en discernir si aquesta lamentable situació és producte de la ignorància o de la ineficiència, o de totes dues coses alhora, per part dels que estan situats en posicions que podrien influir o decidir en aquest tema (decision-makers). Malgrat això, crec que encara estaríem a temps d'establir les bases i iniciar el camí, no és molt difícil i només hauríem de traslladar (copiar) el que estan fent altres, però cal tenir en compte que, si avui no es fa res, hi haurà un punt crític a partir del qual s'haurà perdut definitivament l'oportunitat, i en aquest cas incorrerem en una greu responsabilitat inter-generacional, que és com s'etiqueta ara el sentit de transcendència social.

dilluns, 22 de desembre de 2014

Hospitalització a domicili: models i avaluació






Una meta-anàlisi ha demostrat que els programes d'hospitalització a domicili (HD) redueixen mortalitat, reingressos i costos, i a més milloren la satisfacció dels pacients. Malgrat això, molts gestors sanitaris continuen veient aquesta prestació només com una despesa, i no com una innovació substitutòria. Potser aquest és el motiu pel qual l'hospitalització a domicili, tot i ser prometedora, només està desenvolupada en un 30% dels hospitals públics, amb un volum d'activitat quasi anecdòtica. Amb les dades que ara mateix tinc a la taula, el nombre de pacients atesos pels programes HD representarien només el 2% del volum d'altes convencionals.

En una sessió acadèmica sobre el tema (1), la Dra. Maria Antònia Baraldés, internista de la Fundació Althaia (Manresa) i el Dr. Sebastià Santaeugènia, geriatre de Badalona Serveis Assistencials (BSA) van presentar els seus respectius models d'hospitalització a domicili.

Althaia, un programa basat en el model HD americà

El programa compta amb el treball domiciliari d'un equip format per metges, infermeres i fisioterapeutes. El perfil de pacients admesos és molt variat: des de casuística mèdica (bàsicament cronicitats descompensades) fins a processos postquirúrgics. El 79% dels malalts avancen la data prevista d'alta de manera molt prematura, de fet només estan 2 dies a l'hospital, mentre que la resta, el 21%, el que fan és evitar l'ingrés. En conjunt l'edat dels malalts en programa és de 68 anys i l'estada mitjana (exclusivament d'HD) és de 9 dies.

divendres, 19 de desembre de 2014

La seguretat del pacient: un assumpte d'actitud







The Leapfrog Group” és una organització fundada el 1998 per un grup d’empresaris americans amb la finalitat de millorar la seguretat clínica dels seus treballadors. Sona molt americà, però aquesta iniciativa ha aconseguit que tots els hospitals del país ofereixin, de manera voluntària, les dades imprescindibles perquè “The Leapfrog Group” catalogui, en una escala de 5 nivells, quina és la seguretat que les persones trobaran a cada centre.

Aquest tweet, emès per “The Leapfrog Group”, ens porta a un post signat pel Dr. Peter Pronovost (El recorden? És l’intensivista de la bacterièmia zero), “Hospitals have to strive for zero harm”, on l’autor reflexiona sobre les actituds i els indicadors, en el sentit que als metges i a les infermeres, moltes vegades, els treu la son un error que han comès, o una pràctica no massa encertada, casos que mai es veuran reflectits en els quaderns de comandament dels directius, ja que aquell fet desgraciat que ha sofert aquell pacient quedarà difuminat en l’oceà de les taules de càlcul.

dimecres, 17 de desembre de 2014

Efecte cacauet: una qüestió més de motivació que d'informació










A la dècada dels 70, Finlàndia tenia una de les taxes més elevades del món de malalties cardiovasculars. La seva dieta incloïa molts greixos, molt poca verdura i la taxa de tabaquisme era molt alta. Vint anys més tard la mort per malaltia cardiovascular havia caigut en un 65% i aquest país compta avui amb un dels índexs més baixos de consum de tabac i alcohol d'Europa. El secret d'aquest èxit va ser una campanya comunitària massiva d'incentius diversos. El projecte per a la prevenció de les malalties cardiovasculars de Karelia del Nord, que més tard es va ampliar a tota Finlàndia, es va centrar en incentius i no en persuasió. Vaig llegir aquesta història recentment en un article al British Medical Journal signat per una periodista, Sarah Strickland, que es preguntava si els incentius econòmics funcionen per aconseguir que la gent millori els seus hàbits saludables (1).

dilluns, 15 de desembre de 2014

Com implicar els metges en la transformació del sistema sanitari








Tots els sistemes sanitaris necessiten racionalitzar costos, al mateix temps que solucionar un munt de problemes complexos i millorar resultats en salut. Parlem, doncs, de reptes difícils, que poden esdevenir impossibles sense la implicació dels metges, i per això m'ha semblat rellevant l'article "Engaging Doctors in the Health Care Revolution" de Thomas Lee i Toby Cosgrove que, des de Harvard Business Review, han cercat el desllorigador en Max Weber i les seves 4 motivacions fonamentals per a les accions socials.

Motivació 1. Cercar propostes nobles

Quan es reuneixen gestors i metges ho haurien de fer per parlar de pacients, de qualitat i de resultats, i si de debò volen canviar el statu quo, no s'haurien de moure d'aquest guió. La conversa, per tant, no hauria de començar mai per contractes i compensacions, això, si de cas, va al final, després dels acords principals. Els gestors han d'escoltar, han de valorar punts de vista i han de saber generar un procés en el qual totes les parts implicades haurien de tenir l'oportunitat de modelar els detalls de l'operativa. Per a aquests processos, convindria tenir ben present un guió bàsic de 3 punts, que els autors extreuen de Mayo Clinic: a) en el moment d'asseure's, tothom ha de tenir clar que les coses no poden continuar fent-se com s'estan fent, b) el projecte transformador que es plantegi ha d'estar inequívocament centrat en el pacient, i c) aquest és un camí que tots els implicats faran junts.

divendres, 12 de desembre de 2014

Com implicar els ciutadans en el sistema sanitari






El Dr. Rafael Manzanera, un habitual d'aquesta secció, ens aporta aquest pòster elaborat per King's Fund sobre 8 prioritats per a la participació i la implicació dels ciutadans en el sistema sanitari. Si punxen l'àudio sentiran a Catherine Foot, la líder de la publicació, com explica cadascuna de les prioritats (o estratègies): 1) en la manera (saludable) de viure, 2) en les decisions clíniques compartides, 3) en la implicació en el disseny i execució del pla terapèutic, quan el pacient té un problema complex o crònic, o ambdós 4) en l'elaboració del pressupost social i sanitari personalitzat (projecte que ha començat aquest any a Anglaterra, sembla que amb bons resultats), 5) en la implicació dels cuidadors i de la família en els processos més complexos, 6) en el foment de la lliure elecció de metge i de proveïdor (dins del marc públic), 7) en la participació en la recerca, tant a través d'opinar sobre les preguntes adequades, com en el voluntariat en assaigs específics, i 8) en la participació en les enquestes d'opinió.

dimecres, 10 de desembre de 2014

Thinking differently en l’envelliment saludable








Si baixem per la piràmide de cronicitat, fins als fonaments, trobem la promoció de la salut per prevenir les malalties cròniques i retardar la discapacitat. A Catalunya, aquest aspecte ja s’ha guanyat un espai important en l’actual Pla de Salut i en tindrà més en el pròxim. Estem a l’inici d’un canvi cultural que ens portarà a un canvi d’hàbits, per una vida més activa i menys sedentària. Sabem, però, si cadascú mira a casa seva, que l’adherència és un repte: de fet l’activitat física, en una societat que no la contempla, s’ha convertit en un deure i en una responsabilitat, que, com a conseqüència, sense un retorn molt tangible i immediat, és difícilment sostenible. El repte és major en les persones grans, que poden tenir menys capacitat d’adaptació al canvi i acumular problemes de salut i limitacions funcionals. Per altra part, el temps lliure, del que alguns d’ells disposen, podria ser un avantatge.

La promoció del envelliment saludable es pot perseguir amb l’educació, que certament està penetrant en la societat, amb la prescripció de programes reglats d’exercici físic i d’una dieta adequada, per exemple, que són receptes adequades i necessàries. Però, si mantenir l’adherència és difícil en allò tant senzill com prendre una pastilla, encara més ho serà davant d’un programa d’exercici. Tal com es veu, el repte és complex. Per donar respostes, podem seguir amb esquemes de millora contínua, basats en “millorar l’existent”, o fer alguna cosa diferent, afegint valor. Tal com postulava Alfons Cornella fa uns dies, a la jornada del Pla de Salut, innovació = idees + anàlisi de valor + resultats. Dins del cercle, restringit, dels innovadors en envelliment es troba, sense dubte, Linda Fried, geriatra i epidemiòlega novaiorquesa. La Dra. Fried és el tercer autor més citat en el camp de la geriatria i de la gerontologia i, després d’una llarga trajectòria en epidemiologia geriàtrica, va ser la primera dona en el càrrec de degana de l’escola de Salut Pública de Columbia University, amb l’encàrrec de redissenyar el currículum de la Facultat per donar un nou èmfasi a l’envelliment saludable, la preservació de la salut i la prevenció. Entre els seus “cims” més destacats va la maternitat del concepte de fragilitat, durant la seva llarga estada a Johns Hopkins, a Baltimore, i la definició operativa conseqüent, en el Cardiovascular Health Study, que resisteix com a gold standard a distància d’anys.

dilluns, 8 de desembre de 2014

Els hospitals i els pacients geriàtrics fràgils




Health Service Journal acaba de publicar un informe d'una comissió d'experts que s'ha basat en diverses publicacions prèvies, entre elles les de British Geriatric Society, Future Hospital Report i King's Fund. De les conclusions del treball vull destacar algunes idees, importants al meu parer:

a) L'edat no hauria de ser mai una barrera per rebre una atenció apropiada, coordinada, segura, eficient i efectiva.

b) La integració de serveis socials i sanitaris en el marc comunitari és la proposta més adequada que es pot oferir al col·lectiu de persones grans fràgils, malgrat que aquest fet no evita que sovint es presentin circumstàncies que requereixen ingrés hospitalari.

c) Els serveis d'urgències dels hospitals haurien de tenir incorporada la cultura geriàtrica per seleccionar bé i evitar ingressos innecessaris.

divendres, 5 de desembre de 2014

Innovar? Però si no tenim temps





Scott Anthony, Gerent d'Innosight, és el primer autor d'aquest article del blog de Harvard Business Review, on s'expliquen les bases de la "innovative factory" mitjançant un sistema mínim d'innovació viable (MVIS) basat en processos que no haurien de durar més de tres mesos, d'acord amb el següent esquema:

  1. Primer mes. Cal definir si es tracta d'innovar en el cor business (millorar el que fem), o d'idees que van de fer coses noves (obrir mercats).
  2. Segon mes. Focalitzar esforços per fer petites proves pilot.
  3. Tercer mes (primera part). Generar un equip petit i entusiasta per desplegar la innovació.
  4. Tercer mes (segona part). Crear mecanismes per protegir la implementació dels nous projectes.

dimecres, 3 de desembre de 2014

Odio els indiferents








Indro Montanelli (1909-2001), en un article a La Vanguardia del 28 de setembre de 1988, va explicar molt bé que una imatge mai no val més que cent paraules. La imatge, massa sovint, ens impressiona i concentra l’atenció, de manera que perdem el context. Però, de vegades, una imatge (o un eslògan) pot ser un bon esquer per cridar l’atenció sobre un tema.

Cinc parades de metro representen cinc anys d’expectativa de vida a Barcelona” pot ser un exemple per fer palès que les desigualtats socials les tenim al costat de casa.


dilluns, 1 de desembre de 2014

Unitats d'hospitalització (2): ocupació, caps de setmana i seguretat clínica








En el post del dilluns passat vinculava la qualitat organitzativa, la dotació de plantilles i la coordinació professional amb la seguretat clínica dels pacients, i per a aquesta segona part sobre unitats d'hospitalització m'havien quedat pendents un parell d'aspectes també relacionats amb la qualitat assistencial: l'estrés originat per la sobreocupació i les carències de serveis durant els caps de setmana.

L'ocupació elevada de les unitats augmenta la mortalitat

Un grup de la Universitat de Colònia, amb la col·laboració de la de Cambridge, ha elaborat un estudi a 83 hospitals alemanys amb més de 80.000 pacients amb patologies de risc i han conclòs que el punt d'inflexió per a una planta d'hospitalització és del 92,5% d'ocupació, xifra a partir de la qual, el caos inherent a la situació creada per l'excés de pacients genera un augment significatiu de la mortalitat.

"Si un hospital treballa habitualment per damunt del punt d'inflexió -afirma el professor Stefan Scholte en el blog de la Universitat de Cambridge-, es pot assegurar que té un problema estructural de qualitat, però el que s'ha d'estar alerta és en aquells hospitals que arriben al punt d'inflexió ocasionalment, però repetidament, generant situacions de risc per als pacients que normalment no són detectades per les estadístiques agregades".

divendres, 28 de novembre de 2014

Protegir recursos, promoure valors: nou informe dels metges britànics






"Protegir recursos, promoure valors". Amb aquest títular la "Academy of Medical Royal Colleges" britànica acaba de publicar un informe per reduir el malbaratament de l'activitat mèdica, o dit d'una altra manera: "com estalviar amb criteri clínic". El document, extens, ofereix 16 exemples relacionats amb una gran varietat de pràctiques: medicacions, proves diagnòstiques, activitat quirúrgica, etc.

dimecres, 26 de novembre de 2014

Coneix-te a tú mateix (versió digital)




S'apropa el Nadal i el moment de fer la carta a Santa Klaus, els Reis o a qui un desitgi. En les darreres campanyes nadalenques, ha estat la tecnologia qui s'ha prodigat més per xemeneies, mitjons i llars en forma de telèfon o tauleta. En aquesta pròxima campanya, sembla haver un lloc reservat per als “wearables” (la seva traducció latinoamericana es la més encertada: vestibles). Apple va anunciar al setembre Healthbook i va presentar Watch, les Glass de Google segueixen en fase experimental, Microsoft sense fer massa soroll està posicionant bé el seu Band (a la dreta) de la mateixa manera que els wearables de Samsung. Ja veuen, els grans han arribat amb força a aquest nou mercat.

dilluns, 24 de novembre de 2014

Unitats d'hospitalització (1): infermeres i seguretat clínica








Sovint quan parlem de seguretat clínica pensem en activitats específiques com per exemple el rentat de mans o el checklist quirúrgic, però en aquests post vull tractar de les repercussions que les maneres de treballar a les plantes d'hospitalització tenen sobre la qualitat assistencial. Quan les persones ingressen en un llit d'hospital resten en mans d'un exèrcit de professionals, els quals segueixen unes pautes i estan sotmesos a uns torns i a unes guàrdies. A tot això cal prestar-hi atenció, perquè l'evidència ens ve avisant que els factors que en diríem organitzatius pesen, més del que ens pensem, en la salut de les persones ingressades.

Els torns de 12 hores són menys segurs per als pacients que els de 8 

Un estudi de la Universitat de Maryland conclou que la probabilitat de cometre errors és 3 vegades superior en les infermeres que fan torns de 12 hores en comparació a les de 8. Aquesta troballa ha estat confirmada per un treball extens (22.000 registres) dut a terme per l'Escola d'Infermeria de la Universitat de Pennsylvania.

divendres, 21 de novembre de 2014

Substitució de metges per infermeres: bons resultats



El tweet del Dr. Josep Vidal Alaball, col·laborador habitual del blog a través de la columna Communitas, ens condueix a una revisió sistemàtica i una meta-anàlisi, publicades a BMC Health Services Research, sobre els resultats de projectes que han substituït metges per infermeres, en el camp de l'atenció primària. Malgrat les limitacions degudes a deficiències metodològiques, els programes substitutoris liderats per infermeres semblen mostrar efectes positius en la satisfacció dels pacients, la reducció de les hospitalitzacions i també en la mortalitat.

Vegi's un dels gràfics de la meta-anàlisi, en concret el global de la reducció de les hospitalitzacions que compara els resultats obtinguts pels projectes liderats per infermeres (NLC, a l'esquerra) enfront dels liderats per metges (PLC, a la dreta):

dimecres, 19 de novembre de 2014

Atenció primària: escenaris de futur i "Podemos"





Els enginyers-dissenyadors venim equipats de sèrie amb un cert grau de laboriositat que fa que ens il·lusionem amb certa facilitat davant de qualsevol repte en el que la techne hi pugui contribuir d’alguna manera. El sector de la salut, una vegada s’ha entès la seva lògica, és en aquest sentit un bon paradigma d’abundància de problemes per resoldre. Però igual que ens emocionem amb el que és possible fer, de cop i volta, ens poden decebre les grans dificultats que hi ha per a progressar. I per què dic això?

No se molt bé com, se m’han vingut a barrejar dos coses: Podemos i un estudi anomenat Primary Care 2025: A Scenario Exploration de l'Institute for Alternative Futures (IAF)Us preguntareu que té a veure aquest partit-bolet, políticament incorrecte, amb un rigorós estudi sobre els escenaris que un grup d’experts han identificat sobre com serà l’atenció primària d’aquí a 10 anys? Doncs he pensat que aquest contrast facilitaria una reflexió que per a mi és interessant. El futur es per definició desconegut, i el podem imaginar en clau emocional o bé mirar de dibuixar-lo racionalment, calculant o consensuant la probabilitat que esdevinguin certs escenaris. La pregunta que em faig és: el podríem recrear de les dues maneres a l’hora? Sense entrar a considerar si el bolet és tòxic o esdevindrà ingredient clau de la cuina, no hi ha dubte que Podemos exemplifica més aviat la voluntat de construir un cert futur molt més basat en l’emoció que en la raó. Els avantatges son els que es deriven d’il·luminar l’imaginari col·lectiu amb el que podria semblar utòpic. En l’altre extrem, el possibilisme del sistema, els de Podemos en dirien castocràcia, les limitacions en les seves maneres de gestionar i de planificar la salut, si bé permeten que les coses funcionin avui, demà i demà passat, porten a la vegada el llast que nega o, si es vol ser més suau, condiciona de facto el que es podria arribar a fer.

dilluns, 17 de novembre de 2014

L'atenció als crònics vol disrupció i no reformes








Clayton Christensen, professor de Harvard Business School, defineix la innovació disruptiva com un procés que, mitjançant la simplificació d'un producte o d'un servei, amplia mercats, fins que els nous productes o serveis aconsegueixen batre els originals, òbviament més pesants i costosos. Les tecnologies disruptives han simplificat productes, els han abaratit i, amb això, han incorporat milions de nous consumidors al mercat. Així és l'economia del nou mil·lenni.

A The Innovator's Prescription, Christensen afirma que el sistema sanitari està mancat d'innovació disruptiva, que els hospitals concentren massa especialistes, massa inversió i massa tecnologia; i, segons ell, aquesta acumulació és un fre per a l'arribada de serveis més simples, però potser més efectius a poblacions més àmplies.

En el següent gràfic s'observa, segons Christensen, el camí bottom-up de la innovació disruptiva aplicada al sistema sanitari, on es veu com els menys especialistes prenen competències als més especialistes (more empowerment): pacients crònics que maneguen més autònomament la seva malaltia, infermeres que gestionen demanda fins ara només reservada als metges, metges de família que es fan responsables plenament dels pacients diabètics, o bé que s'entrenen en tècniques com l'ecocardiografia per diagnosticar insuficiències cardíaques en el seu propi consultori; cardiòlegs hemodinamistes que implanten stents evitant intervencions quirúrgiques de by-pass coronari, etc.

divendres, 14 de novembre de 2014

TIC: la fragmentació del sistema frena l'avenç






Dick Vinegar, un autor que escriu amb pseudònim a Guardian Healthcare, recorda que en els principis de la indústria informàtica hi havia dues grans veritats: a) un software fallarà si la gent que l'ha de fer servir no està implicada en el seu disseny, i b) els directius han de responsabilitzar-se de la seva implementació. Vinegar afegeix que a partir dels 80 va aprendre un tercer principi: c) qualsevol sistema que es vulgui estendre s'ha de basar en estàndards, o d'altra banda les parts no es podran comunicar efectivament entre elles.

dimecres, 12 de novembre de 2014

Unitats Virtuals: un model per prevenir reingressos hospitalaris?

Gloria Galvez

Els reingressos hospitalaris són una de les expressions de la complexa relació existent entre els diferents nivells assistencials, així com un indicador rellevant de qualitat assistencial. Molts d'aquests reingressos són inevitables i justificats, però una bona part d'ells són inadequats i es podrien prevenir amb modificacions en el protocol d'assistència al pacient que és donat d'alta. Tot i això, de moment no s'ha trobat una intervenció que aconsegueixi reduir-los amb certesa.

En una recent publicació de la revista JAMA, el Dr. Dhalla, metge internista a l'Hospital Saint Michael i professor de la Universitat de Toronto, avalua i compara els resultats d'una Unitat Virtual amb els obtinguts proporcionant cures habituals per reduir els reingressos i la mort després de l'alta hospitalària. Les unitats Virtuals van ser creades el 2004 al Regne Unit pel seu suposat potencial per reduir reingressos hospitalaris, encara que no havien estat encara avaluades amb rigor. La idea bàsica és senzilla: es tracta d'utilitzar sistemes d'atenció ja provats en l'àmbit hospitalari (equips, cobertura, accés, etc.) i aplicar-los en pacients complexos i d'alt risc en el seu propi domicili.

dilluns, 10 de novembre de 2014

+ llestos + connectats = + efectius








La factoria Michael Porter acaba d'editar un altre document antològic, en aquest cas per a la indústria; i la qüestió que s'hi planteja és cabdal, el de la interconnectivitat dels productes. Segons els autors, el principal valor que les indústries del segle passat transmetien al consumidor era el de la qualitat, o el de la perdurabilitat, o el de les prestacions dels seus productes; però amb la irrupció dels ordinadors, el valor de l'adaptació a les circumstàncies va anar agafant força. Els cotxes híbrids i la robòtica en serien exemples. Però Porter i Heppelmann expliquen que ara els productes, a més de ser intel·ligents, haurien de dur incorporada la interconnectivitat d'origen, i defensen que aquest serà en el futur el valor diferencial per a la competitivitat.

"Els productes intel·ligents i interconnectats -afirmen els autors- canviaran la percepció que els consumidors en tenen, però també ho faran les regles de joc de la competitivitat, i per això la indústria es veurà afectada per aquest nou escenari. La nova onada de les tecnologies de la informació originarà millores disruptives en les capacitats dels productes i de les seves prestacions, la qual cosa es traduirà en canvis radicals en el món de l'economia i en el de les relacions humanes".




I tot això que té a veure amb la gestió clínica? 

Quan vaig llegir el document, em va semblar poc útil per al nostre sector, però un sisè sentit em va aconsellar que el deixés reposar. Porter és Porter, vaig pensar. I quan l'he tornat a llegir, he vist que els tres estadiatges successius del concepte de producte industrial: a) el producte és bo per ell mateix, b) el producte és intel·ligent i s'adapta, i c) el producte és més bo quan més ben interconnectat està; m'han fet pensar que aquesta evolució és la que ha guiat la gestió clínica fins avui, i la que li marcarà el desenvolupament natural a partir d'ara, i per il·lustrar què vull dir, he triat alguns exemples:

a) El producte és bo per ell mateix: un cirurgià satisfet del bon resultat d'una intervenció, un metge de família orgullós d'haver aconseguit el control de l'hemoglobina glicosilada d'un pacient diabètic complex, o una infermera que aplica amb èxit la prevenció de l'úlcera de decúbit en un pacient fràgil enllitat.

b) El producte és intel·ligent i s'adapta: un cirurgià que comparteix amb el pacient els pros i els contres d'una intervenció, un metge de família que està atent a l'impacte emocional de la mort del cònjuge en l'adherència al tractament d'un pacient diabètic, o una infermera que sap aplicar les tècniques pal·liatives de manera proporcionada al grau de patiment d'un pacient en fase final.

c) El producte és més bo quan més ben interconnectat està: un equip multidisciplinar que no només té la capacitat d'elaborar de manera conjunta un pla terapèutic individualitzat d'un pacient amb necessitats sanitàries i socials complexes, sinó que sap aixecar alarmes quan es detecten descompensacions i es torna a reunir tantes vegades com convingui per refer les estratègies d'actuació de manera coordinada.

Segons el meu entendre, la recepta porteriana industrial aplicada a la gestió clínica seria: primer, fer-ho bé; segon, fer-ho adaptat a les necessitats reals; i tercer, tenir capacitat per alinear objectius assistencials i saber-los revisar sempre que calgui. Porter ens torna a marcar, ni que sigui indirectament, el camí de l'excel·lència en la gestió clínica.

divendres, 7 de novembre de 2014

QMR: claredat i profunditat per sortir de la crisi





Els seguidors d'aquest blog saben que rarament tracto temes financers, però el tweet del Dr. Rafael Manzanera m'ha conduït a Quaterly Monitoring Report de King's Fund i m'ha semblat un informe tan clar, i al mateix temps tan profund, com diu el propi Manzanera en el tweet, que fins i tot no estant-hi interessat, l'he trobat suggerent, i per això m'agradaria destacar-ne algunes dades vinculades a l'impacte de la crisi en les institucions sanitàries angleses:

dimecres, 5 de novembre de 2014

E=mc2








Manel del Castillo, gerent de l'Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, destacava que per assolir l'excel·lència (E) és necessari comptar amb tres elements: metodologia (m), confiança (c) i compromís (c). Per tant, E=mc2. En el seu balanç de 10 anys del pla estratègic (PAIHDOS), presentava l'evolució del seu hospital cap a una major especialització prioritzada, cap a una organització més oberta gràcies a les aliances amb altres institucions i a la introducció de les noves tecnologies, a més del desenvolupament de diferents projectes amb l'hospitalitat i la solidaritat com esquer. Manel del Castillo defensa que tots aquests avenços han estat possibles gràcies a la confiança en el projecte i en els directius per part dels òrgans de govern de la seva institució i del Departament de Salut; al compromís dels treballadors i haver pogut comptar amb el suport metodològic necessari (E=mc2).

Aquesta presentació es va emmarcar en la jornada: "Hospitals del Futur: Nous Horitzons Què suggereixen els experts?" que va comptar amb la presència de diverses personalitats de relleu com Manuel Pérez-Alonso de l'Institut de Medicina Genòmica de València, Stephen Muething expert en seguretat clínica de Cincinnati Children's Hospital, Peter Weinstick, expert en programes de simulació del Boston Children's Hospital, Jorge Juan Fernández expert en e-Health i Salut 2.0 de l'Hospital Sant Joan de Déu i Richard Bohmer professor de Harvard Business School. Del que vaig escoltar vaig prendre algunes notes per portar-me a casa:

dilluns, 3 de novembre de 2014

Una visió britànica de la medicina familiar per a l'any 2022








El Royal College of General Practitioners britànic ha publicat un document important sobre la seva visió de la professió a 8 anys vista. Recordin que, fa tot just un any, el Royal College of Pyshicians es va avançar amb un informe sobre l'hospital del futur. Com ja vaig documentar llavors, aquell assumpte no va estar exempt de polèmica, degut a que el metges de família es van queixar que aquella visió estava massa centrada en l'hospital; i potser per això ara hem vist editat un altre document de futur des de la perspectiva de l'atenció primària. Doncs, benvinguda la polèmica.

El nou informe dels General Practitioners (GP) és molt complet i mereix que se li presti atenció, encara que només sigui amb algunes pinzellades per incitar a la seva lectura:

Per què s'ha de prioritzar l'atenció primària per damunt de l'especialitzada?

Les dues caselles de l'esquerra de la figura de baix serveixen per destacar l'eficiència de l'atenció primària i vénen a dir: amb poc fem molt. Per al càlcul del quadret blau, han estimat que el cost per habitant i any de l'adscripció a un GP és de 80 lliures, la qual cosa, amb xifres britàniques ve a ser un 10% del cost d'una estada a l'hospital.

divendres, 31 d’octubre de 2014

Final de vida: el debat professional pendent






El tweet de @kevinmd ens remet a un post signat per l'oncòleg James Salwitz, un professional molt actiu a la xarxa que compta amb un blog propi: Sunrise Rounds. Malgrat que tinc la sensació que al tema de final de vida ja li he dedicat molta atenció, m'he animat a triar l'escrit del Dr. Salwitz com a tweet de la setmana, perquè m'ha semblat que ha sabut posar el dit a la llaga d'un debat professional que ni tenim resolt, ni estem a prop de fer-ho.

El Dr. Salwitz explica que en un workshop sobre control de dolor i depressió, un dels metges participants va aixecar la mà i va dir: "Penso que aquesta deriva cap a la medicina pal·liativa ens tornarà a la foscor dels temps perquè ens oblidarem de derrotar les malalties, i la recerca mèdica deixarà de tenir sentit, la qual cosa pot ser el final de la medicina moderna i de la manera de ser de la nostra societat".

dimecres, 29 d’octubre de 2014

ASACO: Agents de Salut Comunitària

“Sols anem més ràpid, junts anem més lluny”. Amb aquesta dita africana, que és tota una declaració d’intencions, es presenta el Projecte ASACO (Agents de Salut Comunitària), un projecte de salut comunitària iniciat al Bages. Aquest projecte té com a objectiu capacitar als professionals d’atenció primària i a altres agents de la comunitat per treballar en salut comunitària i promoció de la salut.


La idea sorgeix d’un grup de professionals de l’Institut Català de la Salut a la Catalunya Central a finals del 2012 com una manera de trobar alternatives de gestió en matèria de salut comunitària. El projecte s’enfoca des d’una visió salutogènica i es basa en el model d’actius de salut. Aquesta visió  pretén complementar el model de salut comunitària basat en identificar i resoldre problemes de salut amb amb la identificació de les potencialitats i recursos de que disposen les persones i les comunitats per millorar la seva salut.

dilluns, 27 d’octubre de 2014

No es podrien explicar millor els números del càncer?








Cristina Roure ens explicava en un post de la seva sèrie "Pantone", en aquest blog, una experiència que Gerd Gigerenzer, Director del Max Planck Institute for Human Development de Berlin, va escriure en el llibre "How to know when numbers deceive you", en la qual més de la meitat dels ginecòlegs enquestats no van encertar, després d'haver vist les dades científiques publicades, quina era la probabilitat de tenir càncer d'una dona assimptomàtica amb una mamografia preventiva positiva. De fet l'error de la majoria dels col·legues va ser monumental: van dir que era d'un 90% quan en realitat era d'un 10%.

En un post recent vaig comentar el llibre de Peter Ubel "Critical Decisions", en el qual l'autor demostra quina és la força emocional dels números, tant per als pacients com per als metges. En aquesta línia, certament preocupant, els vull presentar un bri d'esperança. Hi ha maneres de presentar els números per reduir el desconcert regnant. Molts experts ens vénen avisant que hem de fugir dels percentatges, dels inefables formatgets i dels riscos relatius, i ens hem d'acostumar a parlar als pacients de números reals, pictogrames amb persones i riscos absoluts. Per fer-me entendre els presento un parell de gràfics del Harding Center for Risk Literacy, centre que està en l'òrbita de Gigerenzer i del Max Planck. El primer d'ells és un pictograma sobre l'avaluació dels programes preventius de càncer de pròstata a base de controls de PSA i tacte anal de la glàndula.