Impacte de la dotació infermera en els resultats clínics

Per elaborar aquest post he convidat a Mireia Subirana, infermera i Directora de Cures del Consorci Hospitalari de Vic, a presentar els continguts de la seva tesi doctoral. No és un fet habitual que una infermera obtingui el grau de doctora, i encara menys que una infermera del nostre país llegeixi la seva tesi a la Universitat de Leeds a Anglaterra. Ara, per tant, té el grau de PhD i és Fellow de la European Academy of Nursing Science.

Però Mireia Subirana no ha estat invitada només per lloar la seva trajectòria professional i acadèmica, sinó perquè crec que val la pena que ens expliqui el punt on es troba la seva recerca, després d'haver plantejat una hipòtesi que afirma que si les infermeres de les plantes d'hospitalització estan ben formades i les plantilles estan ben dimensionades, aquest fet pot tenir repercussió en els resultats clínics dels pacients ingressats.

En els últims deu anys s'ha consolidat la recerca que estableix la relació entre les característiques de la dotació infermera i els resultats clínics dels pacients ingressats, objectivant-se així la contribució de les infermeres en el procés assistencial. Resta pendent esbrinar com s’estableix aquesta relació i quins són els mecanismes que l’articulen. Aquest treball, amb una metodologia d’enfoc realista, identifica factors claus en el procés de cures (la monitorització, el judici clínic, el nivell formatiu, l’expertesa i les tasques que no s'han pogut fer) que junt amb les característiques definitòries dels hospitals magnètics esdevenen possibles mecanismes que podrien explicar l’impacte de la dotació infermera en els resultats dels pacients.

Què és un hospital magnètic?

El terme hospital magnètic s’utilitza a partir de la dècada dels anys 80 per designar aquells hospitals que en un context de manca d’infermeres són capaços de retenir aquests professionals. Tant l’estudi original, com els desenvolupats posteriorment (McClure), van identificar característiques especifiques que actuen com un imant per a les infermeres, al mateix temps que es posa de manifest que en aquests hospitals, a més a més, s’obtenen millors resultats clínics.

I en aquest punt m'agradaria destacar els elements que defineixen el magnetisme (es poden veure en el gràfic anterior en els rectangles amb vèrtexs arrodonits):

• Autonomia de la infermera i "Accountability"
• Presència de supervisores de suport
• Control sobre la pràctica infermera i sobre l'entorn en el que aquesta es practica
• Suport a la formació continuada
• Treball orientat a la preocupació global per al pacient
• Bona relació i bona comunicació entre les infermeres i els metges
• Clima de treball on destaca la competència clínica

Prenguin nota que la remuneració econòmica no sembla ser un element magnètic.

El centre de credencials de les infermeres americanes (ANCC) disposa d’un programa que reconeix les organitzacions de salut per la qualitat i l’excel·lència en les cures i la innovació en la pràctica professional de les infermeres.

Bibliografia

“Essentials of Magnetism,” in Magnet Hospitals Revisited: Attraction and Retention of Professional Nurses, M. McClure and A. Hinshaw (eds). Kansas City, Mo., American Nurses Publishing, 2002.

El proper dilluns, com a continuació de la sèrie "Pràctica Clínica Virtual", vull presentar els premis Bsalut d'Innovació Sanitària 2012 atorgats a dues experiències d'ús de tecnologies de la informació i la comunicació aplicades a la consulta en atenció primària.

Kaiser Permanente: les claus de l'èxit

Kaiser Permanente (KP) és una mútua que actua a Califòrnia, i amb menor mesura a altres 8 estats nord-americans. A la sèrie de "Pràctica Clínica Virtual" ja vaig fer una breu presentació dels trets més rellevants de Kaiser Permanente per entendre millor el desplegament de Health Connect, la història clínica informatitzada pròpia d'aquesta asseguradora.

Resultats de KP

El que més ens atrau, als gestors sanitaris, de KP són els seus excel·lents resultats, tant en utilització apropiada de recursos, com en qualitat assistencial, que contrasten en l'entorn nord-americà on les inequitats d'accés, el desori organitzatiu i la sobreactuació mèdica és el que preval. 

Per il·lustrar a què em refereixo els he triat tres exemples:

Chris Ham ens va sorprendre, als que no coneixíem KP, quan al 2003 va publicar al British Medical Journal l'article que els he ressenyat en el primer marc on va demostrar que el National Health Service feia ús de llits hospitalaris tres vegades i mitja més que KP en 11 patologies tan freqüents com les que han pogut veure. Per altra banda si es consulta "Hewitt Health Value Initiative" s'observa que KP ocupa les primeres posicions tant en les valoracions dels plans de salut (pòlisses d'assegurança) com en qualitat assistencial, i en el darrer quadre es pot veure la reducció sostinguda de la taxa d'urgències en una sèrie de dotze anys.

Ah! I encara una darrera informació: 17 hospitals de KP han estat TOP (4 de desembre 2012) en el concurs que organitza “Leapfrog Group” (un grup independent molt interessant del qual ja en parlaré en un altre post). KP ha aconseguit, en aquest concurs, el 25% dels premis (en van donar 67) sobre una enquesta que es va fer a 1.000 hospitals de tota la geografia americana. Val a dir que aquests premis se centren en qualitat assistencial i seguretat clínica, i no en eficiència.

"Thrive" és el lema de KP, i si tenen algun dubte sobre el seu significat i el cerquen al diccionari descobriran que vol dir: prosperar, progressar, reeixir. Si algun cop tenen l'ocasió de conèixer aquesta organització per dins, s'adonaran que el millor no és el que diuen sinó el que fan.

Fixeu-vos en els valors que prediquen:

• Proveir serveis que aportin valor salut a les persones
• Millorar els resultats clínics de manera sostinguda
• Comprometre's amb el lideratge per l'efectivitat clínica
• Arrenglerar objectius entre nivells assistencials
• Rendir comptes als mutualistes

Es tracta d'una organització que globalment està integrada, on els equips assistencials s'afanyen a arrenglerar objectius quan la integració no és possible i on el compromís per l'excel·lència i la innovació es respira per tots els racons. Per ells és un orgull ensenyar els hospitals buits. Senyal que ho fem bé a la comunitat, diuen els directius i, amb aquest pensament, cada ingrés mèdic urgent és analitzat com un fracàs. 

George Halvorson, President i Conseller Delegat de Kaiser Permanente, és un líder d'opinió als EEUU, i en el seu llibre "Health care will not reform itself" diu que les organitzacions que volen assolir l'excel·lència requereixen una agenda estratègica basada en:

• L'atenció centrada en les patologies que d'una manera més decisiva influeixen en els costos.
• Els desplegaments d'instruments que permetin identificar pacients que necessiten intervenció.
• El suport sistemàtic als processos de millora.
• La generació d'una cultura en la qual pacients i professionals col·laboren per millorar la salut.

Per al proper dilluns 27 de maig he preparat la presentació de la tesi doctoral que Mireia Subirana, Directora d'Infermeria del Consorci Hospitalari de Vic, va llegir recentment a la Universitat de Leeds. Crec que la hipòtesis de la tesi sobre la relació de la qualitat formativa i la solidesa de les plantilles d'infermeria en els resultats clínics, s'ho val.

Conjura professional per a la millora de l'efectivitat clínica

El Dr. Joan Escarrabill és el Director del programa d'atenció als pacients crònics de l'Hospital Clínic. Com pneumòleg es va formar i crèixer a l'Hospital de Bellvitge, on va tenir l'oportunitat d'exercir diverses responsabilitats en l'àmbit de la gestió clínica.

El Dr. Escarrabill sempre ha desplegat una activitat generosa en l'àmbit de la docència i mai ha tingut una negativa quan se li ha demanat si volia explicar allò que havia après. Coneixent-lo, vaig pensar en ell per introduir aquest post sobre la conjura professional per a la millora de la pràctica clínica.

Les guies de pràctica clínica sovint tenen dificultats per implantar el seu mandat en el món de la medicina real. Per aquest motiu són molt destacables les iniciatives nascudes genuïnament en el món professional que compten amb instruments al seu abast com la persuasió, la formació i l'audit clínic.

Per il·lustrar el que els vull dir, he triat tres projectes que es mouen en un camp tan sensible com el de las infeccions en els hospitals. El primer és d'un equip d'intensivistes de Michigan, el segon d'un grup també d'intensivistes de Sabadell i el tercer d'un grup multidisciplinari de Sevilla.

El Dr. Pronovost i el seu equip van promoure un estudi a 108 unitats de cures intensives, en les quals es va demostrar que si es garantia el compliment d'una pauta molt bàsica (veure figura anterior), es podien reduir les bacterièmies per catèter en més d'un 60% fins aconseguir taxes inferiors a una infecció per cada 1.000 dies de catèter. Des de la publicació, l'any 2008, dels resultats d'aquest treball, la majoria de països s'han afanyat a empènyer programes coneguts com "bacterièmia zero".

"Edusepsis study group" liderat pel Dr. Ricard Ferrer de la Unitat de Cures Intensives de l'Hospital de Sabadell va publicar a JAMA els primers resultats del seu projecte que es va desplegar a 59 unitats de cures intensives espanyoles, dels quals m'agradaria destacar com, amb una intervenció formativa, s'aconseguia millorar l'acompliment de les guies i de retruc la mortalitat per sepsis. Posteriorment en un article a la revista "Intensive Care Medicine" (veure quadre anterior), el mateix grup Edusepsis va explicar que el seu protocol d'actuació era cost-efectiu.

El tercer treball escollit és un projecte liderat pel Dr. Cisneros (especialista en malalties infecciosas) i un equip multidisciplinar de l'Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. Aquest equip va desenvolupar un programa de gestió d'antibiòtics basat en la detecció interna de receptes d'antibiòtics inapropiades, per després endegar accions formatives dirigides als metges prescriptors mitjançant entrevistes personalitzades fetes en un clima d'igual a igual. En només un any les receptes inapropiades d'antibiòtics es van reduir del 53% al 26%, i el consum d'antibiòtics va disminuir en un 42%.

Discussió

Vull agrair al Dr. Joan Escarrabill que hagi fet la introducció d'aquest post que he volgut encapçalar amb el títol "conjura professional" i que ell mateix corrobora amb la citació de l'article de Richard Bohmer al British Medical Journal en la qual es parla de lideratge clínic (el Dr. Escarrabill precisa que aquest lideratge s'ha d'escriure amb minúscula) per abordar els canvis reals en la pràctica del treball diari, el treball petit. Això sembla fàcil, però no ho és. Llevar-se cada matí i intentar fer les coses més bé que el dia anterior només està a l'abast dels millors.


Per al proper post del dilluns 20 de maig m'agradaria parlar de Kaiser Permanente des del punt de vista de quines són, segons el meu entendre, les claus dels seus bons resultats.

Pràctiques clíniques que aporten poc valor

Les iniciatives per advertir de pràctiques clíniques que no aporten cap valor, o que n'aporten poc, són un producte avançat de la medicina basada en l'evidència. Aquesta cultura, que té la força de la raó, topa sovint amb diverses limitacions per influir en la pràctica real de la medicina. La primera d'elles rau en un pecat original, donat que la majoria d'assaigs clínics deixen fora les persones molt grans i les pluripatològiques, la segona té a veure amb les dificultats d'adaptar les guies de pràctica clínica a les circumstàncies reals que envolten a cada pacient i la tercera és la influència d'altres actors, com la indústria o la cultura popular, per exemple, a l'hora d'influir en les decisions clíniques.

Aquest assumpte de les pràctiques de poc valor és un dels més nuclears dels que vinc tractant en el blog, i per tant vull explicar la meva opinió de tres de les principals fonts que ara per ara ens estan nodrint d'informació.

"Do not do" recommendations de NICE

Aquesta iniciativa emana del buidat que experts de NICE han fet de  les seves pròpies guies de pràctica clínica. Es tracta d'una llista de 799 recomanacions (12/9/12) que abasten totes les especialitats. És evident que no són prohibicions, però en canvi els experts de la prestigiosa agència ens adverteixen que aquestes pràctiques no tenen prou suport científic.

Per il·lustrar com funcionen aquestes recomanacions, he triat cinc exemples de les qüestions que NICE creu que no s'haurien de fer:

• Indicar histerectomia com a primera elecció en casos d'hemorràgies, fins i tot fortes
• Receptar antipirètics per prevenir convulsions febrils
• Indicar bevacizumab com a primera línia en casos de metàstasis de càncer colorectal
• Rasurar les zones de pell que s'han de preparar quirúrgicament
• Hospitalitzar dones amb hipertensió gestacional

"Choosing Wisely" ABIM Foundation

ABIM és una fundació privada nord-americana que, segons consta a la seva pàgina web, té per missió fomentar el professionalisme entre els metges. "Choosing Wisely" és una iniciativa d'aquesta fundació per donar suport als metges que vulguin reduir l'ús exagerat de proves i procediments, i a més a més pretén ajudar també als pacients a que escullin les seves opcions de manera intel·ligent i efectiva. 

"Choosing Wisely" ha optat per demanar a les societats científiques que es defineixin en decisions clíniques de la seva especialitat que, segons elles, tant metges com pacients s'haurien de qüestionar. Vegem a continuació cinc exemples d'actuacions que, segons "Choosing Wisely", seria millor evitar:

• Demanar electrocardiogrames, o altres proves cardíaques, a persones de baix risc cardíac sense símptomes (American Academy of Family Physician)
• Demanar electroencefalogrames per als mals de cap (American Academy of Neurology)
• Aprofitar el cateterisme cardíac post infart per implantar stents a artèries que no n'han estat responsables (American College of Cardiology)
• Indicar biomarcadors, o PET, o TAC o gammagrafies en els controls de seguiments de dones assimptomàtiques que havien estat tractades de càncer de mama amb finalitats curatives (American Society of Clinical Oncology)
• Indicar alimentació per alguna mena de tub en pacients amb demència avançada (American Academy of Hospice and Palliative Medicine)

No es perdin el vídeo on la Dra. Christine Cassel, Presidenta d'ABIM Foundation i Mr. Jim Guest, President de Consumer Reports, expliquen l'abast de "Choosing Wisely", tant pel que fa al suport que donen als metges com als pacients.

Projecte "Essencial" d'AQuAS

L'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) va presentar fa poc en societat el projecte "Essencial", una iniciativa a mig camí entre NICE i ABIM, en el sentit que tot i que el projecte neix en el marc de l'Agència, aquesta institució té la voluntat de cercar l'aval de les societats científiques. A la pàgina web d'AQuAS podran consultar les 10 primeres recomanacions publicades, amb el compromís dels promotors d'oferir ampliacions i actualitzacions periòdiques. 

Vegem una tria de tres activitats clíniques que tant l'Agència com les societats científiques corresponents creuen que no hi ha prou suport científic com per aconsellar la seva pràctica:

• Continuar rehabilitant pacients amb ictus més enllà de 12 mesos (amb el suport de la Societat Catalana de Neurologia)
• Indicar proves d'imatge a pacients amb lumbàlgia durant les primeres 6 setmanes en absència de signes d'alerta (amb el suport de la Societat Catalana de Radiologia i Diagnòstic per la Imatge)
• Receptar inhibidors de la bomba de protons (IBP) en malalts polimedicats o majors de 65 anys que no rebin antiinflamatoris no esteroides (pendent de suport)

Discussió

És curiós comparar les tres fonts citades anteriorment per veure les diferents polítiques de recomanacions que pretenen reduir pràctiques clíniques que no aporten valor, o que n'aporten poc.

NICE ha elaborat, i manté, una llista extensa de recomanacions a partir de l'evidència acadèmica, i aprofita el segell oficial (i el propi prestigi) per llançar un missatge clar: "No s'ha de fer".

ABIM, des d'una posició independentment, ha aconseguit que siguin les pròpies societats científiques les que es pronunciïn sobre l'assumpte. Per tant les seves recomanacions tenen a més de la força de l'evidència, el suport de l'associacionisme professional. Per contra, el producte final és irregular, i mentre algunes societats científiques es mullen, altres simplement naveguen. Suposo que no se'ls hi ha escapat la subtilesa dels americans quan encapçalen un fenomen de tipus negatiu, amb un lema clarament positiu: "Escollint sàviament", ben lluny de l'enfocament anglès.

AQuAS, per la seva banda, aprofita el treball previ de les dues iniciatives esmentades, però també treballa les propostes amb grups d'experts i amb societats científiques. Així veiem com algunes de les seves primeres recomanacions són força valentes, i  si consulten la seva pàgina web veuran que s'aporten textos explicatius amb dades i indicadors per a les avaluacions posteriors; i això sí que és singular d'"Essencial", perquè a les iniciatives anglesa i americana no se'ls veu cap intencionalitat avaluadora.

En la meva opinió aquestes llistes de pràctiques clíniques que aporten poc valor són instruments valuosos per a la millora de l'efectivitat clínica, però sense treball intern a cada grup professional i sense ajustaments avaluatius en els models de pagament, preveig que els avenços seran limitats.

Per al proper dilluns 13 de maig vull explicar iniciatives dirigides a reduir la infecció hospitalària i els costos que se'n deriven. I per a aquest assumpte només he seleccionat projectes que procedeixen de metges que, en un moment donat, van repensar el que feien, per veure si fent-ho d'una altra manera podien millorar resultats. Només projectes bottom-up, que dirien en anglès.