dilluns, 30 de desembre de 2013

Alineació d'objectius assistencials

En el post de la setmana passada els mostrava les bondats de la coordinació i les dificultats de la integració, sempre, esclar, en el plànol dels models organitzatius. Ara crec, però, que convindria entrar en un altre nivell més intern, el del procés clínic, i per això vull destacar que, al marge de models, l'alineació d'objectius assistencials és el pas clau per millorar resultats clínics. I per il·lustrar què vull dir he pensat en un exemple. Imaginin-se que un metge d'urgències atén una persona que s'ofega i, com no pot ser d'una altra manera, el seu objectiu ha de ser reduir el problema clínic i afavorir que el pacient recuperi la normalitat respiratòria quant abans millor, però si resulta que aquell pacient és un crònic complex, la qüestió serà que aquest metge, a més a més, hauria de tenir en compte que la seva acció s'ha d'inserir en el model wagnerià de la cronicitat: Quines són les circumstàncies d'aquest pacient? Viu sol? Quantes recaigudes està tenint darrerament? Hi ha un equip professional que s'ocupa d'ell de manera continuada? Puc contactar amb ells? De la resposta a aquestes preguntes dependrà que les actuacions que s'emprenguin, després dels diurètics i l'oxigen, siguin realment efectives i que el sistema en el seu conjunt sigui capaç de millorar la qualitat de vida d'aquella persona.

Per als que no estan avesats a la terminologia, i als conceptes de la cronicitat, permetin-me un breu recordatori del model "Chronic Care Model" atribuït a Edward Wagner, Director emèrit de MacColl Center for Health Care Innovation:

divendres, 27 de desembre de 2013

Ensenyant als pacients a fer la pregunta oportuna






Peter Ubel és metge de professió i investiga a la Universitat de Duke, a North Carolina, principalment en matèria de condició humana i la seva relació amb la salut, la felicitat i en general la manera com funciona la societat. És l'autor del llibre "Critical Decisions".

Aquest tweet que veuen l'he escollit perquè ens porta a un blog de la revista "Cancer Today" de la American Association for Cancer Research on s'afirma que fer la pregunta encertada pot ajudar als pacients que pateixen càncer metastàsic a entendre els riscos i els beneficis dels tractaments i a formular els seus objectius personals de manera més apropiada. La quimioteràpia pal·liativa pot fer millorar les condicions de vida dels malalts metastásics, però un cop el càncer s'estén, les decisions terapèutiques esdevenen cada cop més complexes, les converses entre metge i pacient són cada cop més emocionals i les estadístiques poden fins i tot confondre.

dilluns, 23 de desembre de 2013

Coordinació, integració

Cadascun dels nivells assistencials del sistema s'ha fet fort en una determinada característica: a primària ha estat la funció de gatekeeper, als hospitals la jerarquització dels serveis mèdics i al sociosanitari l'oferta de llits post-aguts. I si mirem en què s'han traduït aquestes fortaleses, ens posaríem ràpidament d'acord que la primària ha aconseguit una actuació de proximitat i efectivitat en prevenció, els hospitals han obtingut uns nivells molt satisfactoris de resolució en patologies agudes i del sociosanitari ha estat molt ben rebuda la imprescindible descompressió que ha aportat al sistema.



divendres, 20 de desembre de 2013

Decisió compartida: com triar un hipoglicemiant






Mireia Sans és metge de família, Directora de la Unitat de Gestió de l'Hospitalet Nord de l'ICS i Presidenta de la Secció "e-Salut" del Col·legi de Metges de Barcelona. Em consta que, com tants de nosaltres, té interès professional per disposar d'instruments de suport a la decisió compartida a la pràctica clínica i deu ser per això que ha editat aquest tweet que ens porta directament al laboratori de recerca en "Decision Aids" més productiu del món: l'equip del Dr. Víctor Montori a Mayo Clinic.

Si poden, els aconsello que aprofitin el link que ens proporciona la Dra. Sans. No els decebrà. Veuran com es tracta d'un projecte per elaborar materials que ajudin el pacient a triar l'hipoglicemiant que més s'adapti a les seves circumstàncies. La decisió és important, no en va és probable que el malalt hagi de prendre el medicament durant tota la vida. També llegiran que els de Mayo Clinic expliquen com el metge, per la seva banda, té el coneixement, l'experiència i les preferències personals, mentre que el pacient té la seva pròpia manera de veure les coses, la seva manera de viure i potser també atresora experiències prèvies.

dilluns, 16 de desembre de 2013

De la pràctica clínica evitable a la pràctica adequada

Els dies 3, 4 i 5 de desembre va tenir lloc a Boston la segona reunió de la iniciativa "Right Care", un moviment professional i social liderat per "Lown Institute". En el post del 16 de setembre es pot consultar la informació bàsica del projecte, així com la "Declaració de principis" en l'original en anglès o bé en la traducció al català.



Vaig tenir l'oportunitat d'assistir a la reunió, i tot i que crec que no em pertoca fer el resum de la trobada, que d'això ja se n'ocuparà "Lown Institute", no em puc estar de comentar una "delicatessen" d'entre tot el que per allà es va dir i es va documentar. Es tracta d'una visió del futur des de la perspectiva del pacient, del professional i de la relació entre els dos principals actors del sistema sanitari.

dijous, 12 de desembre de 2013

BMJ convoca reunió de "Too much medicine"






El Dr. Manuel del Castillo, Director Gerent de l'Hospital Maternoinfantil de Sant Joan de Déu d'Esplugues i Vicepresident de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, és un tuitaire incipient, tot i que crec que prometedor, ja que la seva tendència a la innovació ha fet que el centre que lidera sigui avui punter en xarxes socials de malalts, en el que alguns anomenen "Hospital líquid".

Després de la presentació de l'autor del tweet, el que toca ara és punxar el link que ens duu a un editorial del BMJ on s'anuncia una propera reunió de la campanya "Too much medicine" per a la tardor de l'any que ve. Penso que a partir de la crida del BMJ hauríem de pensar seriosament què som capaços d'aportar-hi des de la nostra posició. No en va, segons l'editorial (amb el que coincideixo plenament), la medicina basada en l'evidència no es desenvolupa en un entorn "net", lliure d'interessos professionals i comercials, ans al contrari. També s'afirma que les guies de pràctica clínica, massa sovint, contribueixen a la sobreactuació mèdica, en promoure controls exagerats o en ampliar definicions de malalties o de situacions de risc de patir-les.

dilluns, 9 de desembre de 2013

Reorientant l'hospital cap a la cronicitat: el cas de Vic

El Servei de Geriatria del Consorci Hospitalari de Vic i de l'Hospital de la Santa Creu, conjuntament amb l'Hospital de Sant Jaume, porten anys desenvolupant un model clínic ajustat a les necessitats dels pacients amb multimorbiditat. Com que estan demostrant bons resultats, penso que és el moment de prestar atenció als principis que els inspiren, als instruments clínics que fan servir i a la reordenació de l’oferta de serveis que han posat en marxa.

Per aquest motiu he cregut interessant fer-li les següents preguntes al Dr. Joan Espaulella, Director del Servei de Geriatria:  

1. Més enllà de principis, instruments i reordenació, crec que la clau dels bons resultats deu raure en el treball multidisciplinar dels equips clínics. Ens ho pot explicar?

2. Quin paper juga l’atenció primària? És aquí on tenen el nou repte?


divendres, 6 de desembre de 2013

Afegint valor a les retribucions mèdiques






New England dedica un editorial i un parell d'articles (es poden baixar gratuïtament) al nou model de retribucions de metges per part de Medicare. Aquest és un assumpte molt propi dels americans, em diran. No calia, per tant, haver-lo escollit tweet de la setmana. I això és cert, crec. Tot i que m'hauran d'admetre que amb això de les innovacions en models de catalogació i finançament, de vegades, aquests americans l'encerten, com va ser en el cas dels GRD, i després tots correm a importar el sistema.

dilluns, 2 de desembre de 2013

Unitats Funcionals Oncològiques: un model organitzatiu?

La posada en marxa dels comitès de tumors, d'això ja en fa uns quants anys, va significar una millora notable en la coordinació de la llavors ja complexa terapèutica del càncer. Aquell nou model de funcionament de seguida es va mostrar eficaç, potser perquè la metodologia era senzilla. Un grup d'especialistes diversos, però relacionats amb un procés clínic en concret, es reuneix per debatre sobre el pla terapèutic d'un pacient. Es prenen acords, i cadascun d'ells s'aixeca de la taula sabent quina és la seva part de compromís en el global de l'actuació. Fora d'aquest fet puntual, l'exitosa dinàmica dels comitès de tumors no posa en qüestió el tradicional model jeràrquic hospitalari, fins a l'extrem que, modernament, ha hagut d'aparèixer la figura de la "gestora de casos" per poder garantir que el pacient no es perdi en el galimaties d'agendes i departaments dels hospitals.






En molts hospitals, als comitès de tumors més veterans, com per exemple els de mama o els de colon, els han començat a anomenar "Unitats Funcionals", i amb aquesta empenta, aquestes unitats han anat integrant algunes noves funcions i competències, malgrat que en el seu conjunt estan lluny de ser considerades "Unitats de Gestió Clínica" porterianes.