divendres, 28 de juny de 2013

Molta activitat per aportar poc







Richard Smith, ex-editor del British Medical Journal, autor del tweet seleccionat aquesta setmana, es pregunta: "Podem trobar maneres de treure més profit de les despeses dels serveis socials i sanitaris per a la gent gran?"

dilluns, 24 de juny de 2013

Medicina mínimament disruptiva (1)




"Amb l'atenció als crònics, menys pot ser més". The Wall Street Journal va publicar el passat 8 d'abril una entrevista al Doctor Víctor Montori, diabetòleg i Director de "Health Care Delivery Research Program" de Mayo Clinic de Rochester. El Dr. Montori va dir a la periodista que una de les millors estratègies per a l'abordatge clínic dels pacients amb més d'una patologia crònica és saber treure el peu de l'accelerador, saber donar una mica de respir a l'actuació clínica.

Periodista: Què és la medicina mínimament disruptiva?

Dr. Montori: És l'atenció sanitària dissenyada per aconseguir objectius de millora de salut per a pacients amb diverses patologies cròniques deixant la mínima empremta possible a les seves vides. Per aconseguir-ho, pacients i metges han de prendre decisions de manera conjunta sobre quins són els tractaments que millor s'ajusten a la manera de ser i de viure del pacient.



En aquest article publicat al British Medical Journal l'any 2009, Carl May, Víctor Montori i Frances Mair van batejar el concepte "medicina mínimament disruptiva" aplicat als pacients crònics complexos. "Es tracta d'ajustar el plans terapèutics a les realitats de les vides diàries de les persones que pateixen diverses patologies", afirmen. "Hem d'esforçar-nos per superar la mena de medicina que aquest col·lectiu de pacients rep massa sovint en ser derivats a diversos especialistes, que al seu torn els ofereixen recomanacions i prescripcions descoordinades les quals els acaben abocant a la polifarmàcia i a iatrogènies causades per interaccions imprevisibles. En aquesta pràctica, que els autors han anomenat "medicina fracturada", els pacients se senten aclaparats per la càrrega del tractament més que no pas pel pes de les malalties que pateixen.

divendres, 21 de juny de 2013

Més accés al metge de família, menys visites a urgències







Aquest tweet del professor Robert Watcher de la UCSF (San Francisco) ens remet a un article, del qual n'és coautor, emmarcat en el NHS anglès. Es tracta d'un estudi poblacional d'ampli abast, amb la població de referència corresponent a 7.856 metges de família i un seguiment d'un any complet.

Per valorar l'accés al metge de família s'ha fet servir una enquesta de la qual s'han triat els següents paràmetres: veure al metge de família abans de 2 dies d'haver-ho demanat, tenir facilitat per parlar per telèfon amb el metge de família o bé el percentatge de persones que aconsegueixen veure al metge de família que desitjaven.

L'estudi ha demostrat que la qualitat de l'accés al metge de família redueix el nombre de visites espontànies als serveis hospitalaris d'urgències.

dilluns, 17 de juny de 2013

La sobrietat de la medicina necessària





El post de dilluns passat l'obria amb la campanya "Too much medicine" del British Medical Journal i en aquest vull fer esment de la iniciativa "Less is more" de "JAMA Internal Medicine" (abans "Archives") que va començar a l'abril de 2010 amb la finalitat d'estar atents als efectes secundaris de proves diagnòstiques i tractaments dels quals, d'entrada, no s'espera que aportin valor.

Per començar, vegi's el contingut d'una carta d'una pacient publicada en aquesta secció:


Quan una pacient tria d'acord amb el seu propi criteri

Anna Petroni, una dona de 77 anys, que en du més de 30 amb esclerosi múltiple, ha escrit unes reflexions que “JAMA Internal Medicine” ha publicat a la secció “Less is more”. En ella, la pacient explica que per moure's per casa fa servir caminadors i que va a comprar amb cotxet elèctric, però el seu punt més feble han acabat sent els peus, dels quals ha de tenir molta cura per evitar callositats i abscessos. Un cirurgià ortopèdic li va aconsellar que si s'avenia a una intervenció per estirar el tendó d'Aquil·les, els seus problemes s'alleugeririen. D'entrada n'era contrària perquè sabia que la inactivitat pròpia del període postoperatori li podia provocar enduriment de les cames, i a més hi tenia mala circulació i això podia comportar complicacions. Tampoc era un assumpte menor patir d'insuficiència mitral, arítmies i hipertensió.

Amb aquestes tribulacions, la senyora Petroni va accedir a tornar a la visita del cirurgià on va saber que per a cadascun dels turmells (les operacions es farien per separat) hauria d'estar ingressada tres dies, fer dues setmanes de rehabilitació i portar un calçat especial durant sis setmanes. També va ser advertida que, degut a l'artritis, convindria programar el recanvi dels dos genolls, si volia evitar haver d'anar ben aviat amb el cotxet elèctric a tothora. Després de 15 radiografies, el cirurgià va enviar la pacient a recepció per programar la primera de les intervencions, però un cop allà la senyora Petroni li va dir a la recepcionista que s'ho havia de pensar. “Estava tan sorpresa” afirma a l'escrit “El cirurgià ortopedista em va dir que havia de passar per quatre procediments quirúrgics, però no em va demanar la meva història clínica cardíaca, ni em va preguntar com em sentia. Aquell metge només estava per revisar-me els tendons.

Al voltant d'un mes més tard, la senyora Petroni va rebre una trucada de la recepcionista, però ella li va respondre que havia decidit no seguir endavant amb allò. “Quan senti que ja no puc més potser ho reconsidero, fins llavors viuré amb la poca mobilitat que em queda”.

divendres, 14 de juny de 2013

Lideratge dels metges en la reducció del malbaratament






El professor Chris Ham acaba de tornar d'una ronda pels Estats Units (Kaiser, Intermountain i Virgina Mason Medical Centre), i en un article al BMJ escriu que el lideratge dels metges és essencial per actuar amb criteri clínic i així evitar retallades transversals.

A l'article diu, referint-se al NHS: ¿Com pot ser que, malgrat la crisi, es mantinguin les variacions en l'ús de recursos? ¿Com pot ser que els metges no estiguin entusiasmats a combatre una lacra que més aviat els desprestigia?

Chris Ham ha observat que a les tres organitzacions visitades, sense excepció, hi ha lideratges rellevants de metges experimentats en posicions claus, líders que saben combinar credibilitat amb revisió analítica dels resultats clínics obtinguts.

dilluns, 10 de juny de 2013

Menys és més: "Overtreated" de Shannon Brownlee








La campanya "Too much medicine" del British Medical Journal vol posar de relleu l'amenaça que la sobrediagnosi representa per a la salut de les persones, però tampoc defuig de l'inherent malbaratament de recursos que comporta la pràctica clínica inapropiada. Segons BMJ hi ha evidència que cada cop més persones pateixen de sobrediagnosi i de sobretractament per a una àmplia gamma de circumstàncies clíniques com en casos d'asma, d'insuficiència renal crònica o de càncer de pròstata i tiroides.

Mitjançant aquesta campanya, la revista planeja millorar el coneixement entre els metges, tant dels beneficis com dels efectes secundaris dels tractaments i de les tecnologies, i així esbrinar com es poden reduir excessos, de manera segura i adequada.

L'editora del BMJ, Fiona Godlee, dóna molt de relleu a la campanya: "Així com la medicina basada en l'evidència, o la seguretat clínica, han estat els moviments de les dècades anteriors, combatre l'excés és una manifestació contemporània d'un desig ancestral: no fer mal quan el que volem és sanar".

Per començar a parlar d'aquesta campanya, m'ha semblat oportú fer una ressenya del llibre "Overtreated", l'autora del qual, Shannon Brownlee és una periodista científica que publica a Atlantic Monthly, New York Times, New Republic i Time.

divendres, 7 de juny de 2013

Què ens ha aportat la MBE?

"Avenços en Gestió Clínica" obre una nova secció que apareixerà amb un post cada divendres i el seu objectiu serà fer la tria del millor tweet vist durant la setmana, amb l'afegitó d'un breu comentari d'autor.


  

Ja ha fet vint anys de l'article de Gordon Guyatt a JAMA que va representar l'inici del moviment conegut com Medicina Basada en l'Evidència. Per aquest motiu  ha llençat un tweet que ens remet a un article de Robert Donnell amb una anàlisi crítica dels vint anys de MBE.

Segons Donnell, el moviment MBE va començar amb el principi "One size fits all" (una mateixa mida per a tothom), mentre que el pas del temps ens ha fet adonar que l'evidència de primer nivell no pot ser l'única base de la decisió clínica, malgrat que mai no hauria de ser menystinguda.

dilluns, 3 de juny de 2013

La virtualització de la consulta: experiències a l'ICS i al PAMEM

En el post d'avui vull presentar Bsalut, una organització multidisciplinar de professionals sanitaris dedicats a la planificació i gestió sanitària, amb la missió de millorar el sistema sanitari mitjançant la difusió de coneixement (RISAI, BIGS) i la realització d'activitats formatives al voltant de la innovació sanitària i l'atenció integrada.

Bsalut llança anualment una convocatòria de Premis d'Innovació Sanitària que té com a recompensa per als projectes guanyadors la producció d'un video que explicarà de manera amena la seva experiència, entenent que la difusió de la innovació acostuma a funcionar millor pels canals informals que pels mitjans científics tradicionals, i potser per aquest motiu els companys de Bsalut prefereixen que les innovacions premiades es deixin viralitzar per les xarxes de Youtube.

En l'última edició d'aquests Premis d'Innovació Sanitària el jurat va fallar a favor de dues experiències que il·lustren dos dels components del model de pràctica clínica virtual que Tino Martí ens va modelitzar al final de la sèrie que fa unes setmanes es va poder veure en aquest mateix blog.

La primera experiència relata la iniciativa de PAMEM, una organització de serveis d'atenció primària que gestiona tres equips a la ciutat de Barcelona, en el desenvolupament de la consulta on-line.



D'aquesta experiència m'agradaria destacar el nivell d'acceptació per part dels agents implicats: professionals, gestors i pacients; probablement gràcies a dues característiques de la seva configuració: accés web via canal segur i integració automàtica a la història clínica del pacient.

La segona experiència descriu la utilització de la videoconferència com a canal assistencial en el Programa d'Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva (PASSIR) de l'Institut Català de la Salut de la ciutat de Barcelona.



D'aquest projecte és interessant observar com un nou canal de comunicació pot arribar a canviar l'organització i la percepció que es té dels serveis que s'hi ofereixen. Malgrat que actualment la videoconferència d'aquesta experiència està limitada al seguiment que la llevadora fa del puerperi, els seus impulsors no amaguen que pretenen estendre-la a més serveis i a més llocs fora de Barcelona, i tampoc descarten que en el futur s'hagi de considerar l'atenció virtual dintre del marc de les competències professionals.

Per acabar el post, vull aprofitar per anunciar que Bsalut ja ha obert la convocatòria 2013 dels Premis a la Innovació Sanitària, i per tant si us animeu m'han dit que teniu temps fins al 20 de setembre (Bases de la convocatòria).


Per al proper dilluns 10 de juny obriré una sèrie que es dirà "Menys és més", a l'estel·la de la campanya "Too much medicine" del British Medical Journal i de les reflexions de Shanoon Brownlee en el llibre "Overtreated". Vaja, un trending topic amb polèmica inclosa, que no defugiré.