dilluns, 25 de febrer de 2013

Pràctica clínica virtual (3) e-mail, comença a haver-hi resultats


Malgrat que el sistema sanitari està anant molt endarrerit, en comparació amb altres indústries, en l’adopció de serveis on-line, estic segur que els ciutadans ja hi estan preparats, i que si, des del sistema sanitari, som capaços d’obrir noves línies de comunicació, d’acord amb els temps que vivim, l’èxit està garantit. Això sí, sempre que els professionals estiguem disposats a adaptar-nos-hi, i aquesta és la part difícil. No en va veiem com les oficines bancàries i les agències de viatge, per posar dos exemples, han hagut de redefinir, de cap a peus, el seu model de negoci, gràcies, o per culpa, dels serveis on-line.


En aquest programa de revisió d’evidència científica (el de la portada blava escanejada), el Departament de Veterans Affairs d’EUA es fa la següent pregunta: Quina és l’associació entre l’e-mail “segur” i els resultats clínics, la satisfacció dels pacients, l’adherència al tractament, l’eficiència o l’ús de recursos?

Però, abans, si em permeten, aclariré això de l’e-mail ”segur”, perquè crec que és rellevant. Per motius obvis de seguretat i de confidencialitat, sempre que parlem de l’ús de missatgeria electrònica per comunicar-se entre un pacient i el seu metge o la seva infermera, ho haurem de fer a través d’un accés protegit, que ara per ara és la plataforma de la història clínica compartida.

Continuant amb la pregunta del document de Veterans Affairs (és una revisió de juliol de 2012), la resposta que troben els investigadors és que hi ha una evidència “moderada” entre l´ús de l’e-mail per part dels pacients i les millores en els controls de glucèmia en els diabètics, mentre que hi ha una evidència “baixa” en altres circumstàncies i tipologies de pacients, com ara el control de la hipertensió, la colitis ulcerosa o la insuficiència cardíaca.

Per tant, amb aquestes evidències, és lògic que a partir d’ara, almenys en aquest post, em cenyeixi a la diabetis, i per això els presento un parell de publicacions, una és una tesi doctoral (2012) de Lynne Harris, que es pot trobar a la pàgina web de la Universitat de Washington) i l’altra és una article de la revista Health Affairs (Zhou 2010), sobre un assaig portat a terme a Kaiser Permanente.


La tesis consultada als arxius de la Universitat de Washington diu que quasi la meitat dels diabètics a EUA no aconsegueixen tenir un control adequat del seu sucre. En aquest punt val la pena recordar que a Espanya, segons un treball publicat per J. Franch del grup GEDAPS, les xifres són clarament millors (un 59% dels pacients diabètics tenen una HbA1c inferior al 7%, veure post de 17 de setembre de 2012). Tornant a la tesi doctoral, en ella hi podem veure la tipologia de l’ús que els diabètics fan de l’e-mail, i aquestes són dades inicialment rellevants, perquè tothom parla de l’instrument, però quasi no se sap res de com està funcionant, en els encara pocs llocs on s’ha implantat.

Els resultats del treball diuen que només un terç dels diabètics que hi tenen accés fan servir l’e-mail, tot i que la majoria dels usuaris han mostrat un nivell d’ús modest: 1-3 missatges per any, combinat amb un nombre una mica superior de visites presencials. Els pacients més actius tendeixen a ser els de la franja dels clínicament més complexos. La tesi demostra que l’ús d’e-mail millora el control de la glucèmia, mesurada en HbA1c.


En aquest article de Health Affairs s’explica com un grup d’investigadors de Kaiser Permanente va endegar un estudi amb 35.423 pacients amb diabetis, hipertensió o ambdues patologies, i van aconseguir demostrar que l’ús d’e-mail entre els pacients i els metges en un període de 2 mesos es va associar, de manera estadísticament significativa, amb millores en l’efectivitat clínica, amb un 2,0% fins a 6,5% en més bons nivells d’HbA1c, colesterol i tensió arterial. La mateixa investigadora principal (Zhou 2007) havia demostrat 3 anys abans que l’ús de l’e-mail redueix el nombre de visites presencials entre un 7 i un 10%.

Discussió

Les tecnologies de la comunicació han vingut per quedar-se, parlo de la societat en general i, com bé sabem, continuo parlant de la societat, quan aquestes tecnologies penetren en un teixit empresarial el canvien dràsticament. Malgrat això, tot el que estem veient en aquesta sèrie de posts sobre “Pràctica clínica virtual” és que els avenços d’aquestes tecnologies en el sector salut són més aviat minsos.

Penso, però, que el model sanitari basat en nivells assistencials i especialitats mèdiques tal com ara el coneixem no podrà continuar massa temps igual, s’haurà de repensar. Però imaginin-se que no es fa (per mandra o per resistència). Què pot passar? Doncs no dubtin que si no hi ha canvis des de dins, la pressió combinada de la nova epidemiologia (crònics i fràgils) afegida a la de les tecnologies de la comunicació ja s’encarregarà d’obrir tota mena de vies de fuga al sistema.

Resumint: malgrat els escassos resultats que anem veient en l’obertura de nous canals de comunicació entre pacients i professionals, cal que malfiem: o ens anticipem o serem anticipats.


Bibliografia

Zhou YY, Garrido T, Chin HL, Wiesenthal AM, Liang LL. Patient access to an electronic health record with secure messaging: impact on primary care utilization. Am J Manag Care 2007;13:418-24.


Pel proper dilluns 4 de març estic preparant la quarta entrega de “Pràctica clínica virtual” sobre l’accés on-line del pacient a la seva pròpia història clínica, i intentaré contestar a la pregunta: per fer què?

dilluns, 18 de febrer de 2013

Pràctica clínica virtual (2) Telehealth, ara per ara només expectatives


La tecnologia de transmissió de dades està vivint una eclosió en tots els camps de les activitats socials i professionals i, com és lògic, s’observa, per part de la indústria especialitzada, un gran interès en introduir-la com instrument per a la millora de la qualitat de vida dels pacients crònics. Els dubtes, però, apareixen a la banda dels finançadors dels serveis sanitaris, degut a que es veuen forçats a aprovar unes noves inversions en aparells electrònics, els quals encara no han aconseguit demostrar uns resultats clínics prou bons com per compensar l’esforç.

Vist així, m’ha semblat que en aquesta segona entrega de la sèrie sobre “Pràctica clínica virtual” és oportú analitzar dos treballs, un anglès i un català, que volen contestar a la pregunta de si val la pena la inversió.


Aquest article de British Medical Journal recull un treball universitari anglès liderat per investigadors de Nuffield Trust que tenia per objecte avaluar l’efecte clínic de les intervencions domiciliàries amb intercanvi remot de dades entre pacients i professionals (telehealth). El treball es va efectuar comptant amb la col·laboració de 3.230 pacients afectats diabetis, MPOC o insuficiència cardíaca, de tres àrees geogràfiques (Cornwall, Kent i Newham) durant un període de 12 mesos entre els anys 2008 i 2009.

La intervenció va consistir en un servei de telehealth que incloïa, com a mínim, pulsioxímetre per als malalts respiratoris, glucòmetre per als diabètics i escales de pes per als cardiòpates. El grup control va continuar amb l’atenció sanitària estàndard sense cap suport de tecnologia en remot.

Els resultats van ser positius en el sentit que es va observar una reducció significativa tant en el nombre d’hospitalitzacions com en la mortalitat del grup intervingut amb telehealth, però en canvi no es va poder demostrar el cost-efectivitat del programa, donat que la disminució dels costos d’hospitalització no va poder compensar la inversió requerida.



Aquest portada de powerpoint correspon a la presentació dels resultats provisionals d’un assaig clínic (iCOR) del servei de Cardiologia de l’Hospital del Mar. Aquest treball pretén avaluar els resultats clínics en un grup de pacients amb insuficiència cardíaca d’alt risc mitjançant un programa combinat:  telemonitorització a domicili (dades en remot) i teleassistència d’una infermera. L’assaig de l’Hospital del Mar és més específic que el de Nuffield Trust i a més compta amb un suport sanitari més intens, però penso que val la pena veure’ls en el mateix post, perquè tots dos persegueixen el mateix, que no és altra cosa que demostrar l’efectivitat del suport de la tecnologia de la informació als pacients crònics.

De moment només he tingut accés a uns resultats provisionals (78 pacients) que el Dr. Comín ha facilitat en la presentació a dalt esmentada, on es mostra una reducció significativa d’hospitalitzacions i de costos, malgrat que, tal com avisen els autors de l’assaig, caldrà esperar a tenir els resultats finals per concloure.


Discussió

Les inversions en telehealth aplicades als pacients crònics necessiten demostrar de manera imperiosa que són capaces de reduir costos d’hospitalització, almenys a un nivell comparable a la inversió requerida. Però, fins i tot en el supòsit que això es pugui demostrar, els seguidors d’aquest bloc ja saben com de difícil és l’aplicació de la llei de Sutton (moure recursos des d’on són sobrers a programes aparentment més ben orientats).

Però si volem millores clíniques de debò no hem d’oblidar que encara més important que els aparells electrònics són els models organitzatius orientats a l’atenció continuada de la cronicitat, els professionals implicats i els malalts responsabilitzats de l’auto-cura, i quan tinguem aquests assumptes orientats, llavors sí que veig que els aplicatius de telehealth estan cridats a esdevenir instruments de suport molt útils.

Ah! I no oblidem que hem de fomentar la recerca avaluativa local, la qual és més concloent per al nostre medi que la feta fora.


Per al proper dilluns 25 de febrer tinc preparada la tercera entrega de la sèrie “Pràctica clínica virtual” que tractarà de les experiències en l’ús de l’e-mail entre pacients i professionals de la salut.

dilluns, 11 de febrer de 2013

Pràctica clínica virtual (1) HealthConnect de Kaiser Permanente


Amb aquest post començo una sèrie de quatre articles que tractaran sobre el ventall de possibilitats que la introducció de les tecnologies de la informació està oferint a la pràctica clínica. En principi podria semblar desenfocat el títol genèric que he adoptat per a la sèrie: “Pràctica clínica virtual”, donat que començo per un post sobre història clínica informatitzada, que no deixa de ser un instrument digital per a la pràctica clínica “física”, però ja veurem com en propers posts, aquesta mateixa història clínica esdevindrà la plataforma tecnològica d’una pràctica clínica “virtual” que acabarà sent cada cop més extesa; i com a primer tast del que dic, vull parlar de HealthConnect, que és el nom de la història clínica informatitzada de Kaiser Permanente, però abans m’han de permetre una breu presentació d’aquesta asseguradora americana tan admirada entre els gestors sanitaris.


Breu ressenya de Kaiser Permanente

L'any 1933 el Dr. Sydney Garfield va establir un model de plans de salut de prepagament per als treballadors d'un aqüeducte del desert de California. Temps després, el 1938, Henry Kaiser va persuadir al Dr Garfield per extendre l'experiència a altres col·lectius de treballadors, tant a California com a Washington. Immediatament després d'acabar la guerra, l'any 1945, els plans de salut de Kaiser-Garfield es van obrir al públic en general. Aquests plans de salut es basaven, ja en un principi, en un model mutualístic de prepagament, una pràctica assistencial en grup, una visió poblacional de la prevenció i una informació clínica compartida. Aquest model contrastava radicalment amb les altres mútues, en un país que era i és el paradigma del pagament per servei.

Avui Kaiser és una mútua que funciona mitjançant un acord estable amb una corporació de metges anomenada Permanente. Té 9 milions d'assegurats en 9 estats, 36 hospitals, 533 centres de salut, 170.000 treballadors propis a més de 16.000 metges de Permanente, 48.000 M$ de pressupost i 2.000 M$ beneficis (2011).

Però aquestes xifres no són les que provoquen l’atenció d’aquest post. De fet, l'interès dels europeus per Kaiser Permanente neix a partir dels seus resultats, sobretot quan Chris Ham va publicar l'any 2003, al British Medical Journal, un treball en el que demostrava que per tractar 11 patologies molt comunes (ictus, fractura de fèmur, MPOC, asma, insuficiència cardíaca, infecció urinària, pròtesi de maluc, pròtesi de genoll, angina de pit, infart de miocardi i bypass coronari), Kaiser Permanente utilitzava tres vegades i mitja menys estades en llits d'aguts que el National Health Service anglès (Chris Ham 2003). Els mateixos anglesos apuntaven a la discussió de l'article quines creien ells que eren les causes dels bons resultats de Kaiser Permanente: 
  • Model integrat (a través dels nivells)
  • Gestió activa de pacients
  • Programes específics per a crònics
  • Ús de recursos intermedis
  • Potenciació de l’auto-cura
  • Lideratge (i implicació) dels metges

HealthConnect, un instrument molt potent per aconseguir els objectius de Kaiser Permanente

L’any 2003 Kaiser Permanente va posar en marxa HealthConnect, un sistema d’informació integral que conté el model d’història clínica de més abast dels Estats Units.

Degut a que aquest és un bloc d’avenços en gestió clínica, no és, per tant, el lloc adequat per destacar les característiques tècniques de HealthConnect. El meu interès per aquesta plataforma tecnològica rau en que les seves funcions responen fil per randa a les principals estratègies de Kaiser Permanente, recordin: model assistencial integrat, gestió activa de pacients, programes específics per a crònics i potenciació de l’auto-cura.

Per tant, des del meu punt de vista, el millor de HealthConnect és que és un instrument digital únic que dóna suport clínic a tots els professionals implicats en l’atenció continuada del pacient, des de la infermera d’atenció domiciliària, el dentista, el radiòleg, el metge d’urgències o la infermera de la planta d’hospitalització. Aquesta integralitat és molt lloable, tot i que no és única en el univers de les històries clíniques informatitzades, però donada la manera de treballar de Kaiser Permanente, aquesta plataforma tecnològica està resultant molt eficaç tant per als programes de prevenció de poblacions en risc, com per als de seguiment de pacients crònics, programes tots ells que es beneficien molt de la transversalitat del sistema.

Un altre dels punts forts de la plataforma és la gestió activa dels pacients, i avui dia la meitat dels mutualistes de Kaiser Permanente ja fan servir la pàgina web “My Health Manager” per consultar informació mèdica de la seva pròpia història clínica, per veure el seu historial de visites, recordar els contactes preventius pendents, programar i cancel·lar visites i, si cal, enviar missatges al seu equip assistencial de referència o al farmacèutic; i per a la potenciació de l’auto-cura, el sistema ofereix als mutualistes un recurs conegut com “Healthwise”, de consulta online, del qual ja en parlaré en un post d’aquesta mateixa sèrie.


Bibliografia

Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of routine data. BMJ 2003;327:1257


El proper post del dilluns 18 de febrer serà el segon de la sèrie “Pràctica virtual clínica” i tindrà a veure amb l’ús del mail com instrument de comunicació entre pacients i professionals del seu equip de salut. He pogut veure alguns resultats i sembla que hi ha bones notícies.

dilluns, 4 de febrer de 2013

Tornem-hi amb la llei de Sutton




La setmana passada vam veure el biaix de l’statu quo a partir de l’article “Assessing Value in Health Care Programs”. Recordin que aquest biaix es deu a la tendència humana a continuar fent les coses com sempre, sense qüestionar-se massa el sentit del que es fa.

Però en aquest post vull parlar de l’actitud innovadora, exactament la contrària, i de les dificultats inherents als canvis en un entorn tan segmentat i regulat com el sistema sanitari. Per aquest motiu he seleccionat tres exemples que il·lustren els obstacles que molts professionals han de superar quan tenen ganes de canviar rutines o d’adoptar un nou medicament del qual saben que ve avalat per l’evidència científica. Però el problema rau en que per adoptar les novetats es requereixen inversions, o senzillament més pressupost degut a que el nou medicament és més car. Llavors la pregunta és, ¿qui paga la novetat si ens han dit que no podem gastar més?


Exemple 1 - Adherència al tractament

Considerem un programa que podria millorar l'adherència al tractament, la qual arriba escassament al 45%, després d'un infart de miocardi (Volpp 2012). Imaginem ara que un programa nou preveu l'increment d’aquesta adherència fins al 70% i que com a conseqüència hi hauria una reducció del 10% dels reingressos tant per nous infarts de miocardi com per ictus o per a revascularitzacions, amb una reducció de costos que podria recollir uns estalvis per a la mútua d’uns 2.000$ per cas i per any. ¿Significa això que el programa no hauria de ser aprovat si el seu cost fos de 3.000$ per cas i any?

En aquest supòsit és evident que el retorn de la inversió calculada per al programa seria negatiu, ja que costaria més del que estalviaria. Però fins i tot sent més car, ¿no seria millor invertir en ell que no pas deixar que la baixa adherència al tractament provoqués les seves conseqüències? Els autors de l’article ens recorden que la mortalitat per infart de miocardi és més alta en els reingressos d'abans de 30 dies, i que molts pacients, quan recauen en l’infart, moren abans d'arribar a l'hospital. En aquesta innovació els únics guanyadors serien els pacients (amb menys complicacions cardiovasculars), ja que tant la mútua com l’hospital hi perdrien.


Exemple 2-  Dabigatran versus Warfarina

Warfarina és un anticoagulant oral que actua mitjançant la inhibició de factors dependents de la vitamina K. És una medicació que es fa servir sobretot en pacients amb fibril·lació auricular per prevenir l’embolització a distancia i evitar els ictus cerebrals. Els milions de persones grans a tot el món que prenen warfarina necessiten controls periòdics de sang per garantir que el nivell d’antocoagulació és l’apropiat i evitar així l’efecte advers de l’aparició d’hemorràgies.

Dabigatran és un nou anticoagulant oral que actúa mitjançant la inhibició directa de la trombina. Aquesta nova molècula ha aparegut a l’univers de l’anticoagulació preventiva amb la intenció de desbancar la warfarina. Les seves credencials són: més efectivitat en la prevenció d’ictus a igualtat de risc de patir hemorràgia. La realitat és que el nou medicament està causant un daltabaix en el món de la gestió clínica, i ho diré ras i curt: és 60 vegades més car, però a canvi promet que no requereix controls.

Els estudis de cost-efectivitat de dabigatran versus warfarina són contradictoris, ni ha de canadencs a favor de la nova molècula i d’anglesos en contra. No en va no resulta gens fàcil comptar els costos reals de l’ús de la warfarina, al marge del preu del medicament, amb les estructures que els sistemes sanitaris tenen muntades per a fer els milions de controls que es requereixen, a més a més dels costos de la mobilització periòdica de milions de persones grans. Si s’aprova el canvi de medicament, els pacients sortiran guanyant, però el preu que s’haurà de pagar serà una reforma del sector, amb inconvenients evidents.


Exemple 3 - Program of All Care for the Elderly (PACE)

PACE és un programa (només EUA) de Medicare i Medicaid que ofereix la globalitat dels serveis sanitaris i socials per a persones majors de 55 anys amb patologies cròniques i elements de fragilitat, evitant, però, la franja de necessitats especials i final de vida. PACE té cura a triar pacients per als quals la prevenció i la promoció de la seva salut els pot mantenir allunyats de les institucions sanitàries, i per això s'estimulen els controls preventius, l'exercici físic, les dietes, etc. (Post 19 de novembre)

El programa s'organitza a través de "PACE Centers", que funcionen com a centres de dia, consultoris mèdics, serveis d'infermeria, fisioteràpia i serveis socials. En l'actualitat, després de 40 anys d’experiència, existeixen 35 programes PACE per tot el territori nord-americà. Els seus resultats són controvertits i el seu cost/efectivitat no ha pogut ser clarament demostrat. Sembla evident que si bé PACE redueix les hospitalitzacions i els ingressos en "nursing homes", en canvi els costos dels programes són elevats. Però la qüestió que ens interessa, en aquest post, és que els programes PACE que han intentat reduir costos sobre la base d’aprimar equips assistencials, no han aconseguit reduir les hospitalitzacions.


Discussió: tornem-hi amb la llei de Sutton

Està bé la idea de manllevar recursos d’actuacions poc convincents per conduir-los cap a programes nous i amb resultats més bons, però no oblidem que Willie Sutton havia de d’afinar molt l’enginy per saltar-se les mesures de seguretat dels bancs que robava. L’hemeroteca diu que era el millor, però tot i així al final el van enxampar. Doncs au, enginy i que no ens atenalli l’statu quo.


El proper dilluns 11 de febrer vull parlar de l’impacte que les noves tecnologies de la informació estan tenint en el món de la gestió clínica: la telemedicina, els contactes telemàtics dels pacients amb el metges i les infermeres, la història clínica compartida entre nivells assistencials, etc. Veurem si tanta inversió està millorant resultats clínics de debò.