dilluns, 28 de gener de 2013

El biaix de l'statu quo



L’article seleccionat de JAMA (Volpp 2012) diu a la seva introducció (tradueixo): Molts dels serveis sanitaris oferts als Estats Units són de baix valor, el que significa que el cost de la prestació d'aquests serveis és massa elevat en relació al benefici per a la salut que aporten. En alguns casos l'atenció rebuda pot no tenir cap valor o, fins i tot, pot ser perjudicial. Exemples de serveis de valor baix o negatiu inclouen la cirurgia innecessària o el diagnòstic per imatge que no canviarà en res la gestió clínica del procés. S'estima que el 30% dels 2,5 trilions de dòlars (bilions nostres) que Estats Units gasta en serveis sanitaris aporten poc benefici, per tant hi ha un neguit important per millorar l'eficiència i l'efectivitat del sistema.


El biaix de l’statu quo

Aquest article de Volpp m’agrada perquè planteja l’assumpte de l’statu quo. I això és oportú perquè ara per ara només estem acostumats als debats sobre introducció de noves tecnologies, o nous fàrmacs, i potser per això ja comencem a valorar l’oportunitat de la innovació en termes de cost-eficiència o fins i tot de cost-efectivitat. Em refereixo als 150.000$ de la introducció de trastuzumab en casos de metàstasi de càncer de mama per any de vida guanyat, o als 370.000$ de l’ús d’erlotinib per a casos de càncer avançat de pàncrees (Weinstein 2010). Però la pregunta de l’statu quo és: ens qüestionem el cost-efectivitat de les activitats clíniques que estem fent cada dia, o és que l’statu quo d’haver aconseguit una posició en la cartera de serveis ja les exonera del dubte?

Per il·lustrar això de l’statu quo, i no ser exahustiu, he triat un parell d’exemples del camp de les activitats preventives i un parell més del de les activitats assistencials suposadament curatives.


Exemple 1 - PSA

Gairebé totes les mútues, tant públiques com privades, ofereixen als homes que ja han complert 50 anys la possibilitat de fer-se un test anual de PSA (Prostate Specific Antigen). No sembla que sigui un test especialment car, però ara la controvèrsia se centra en els desavantatges de la detecció precoç, degut a que, segons els experts, no està clar que aquesta aporti més vida als pacients, però sí que sembla, en canvi, que el sobretractament que se’n deriva pot ocasionar nous problemes a la seva vida quotidiana (incontinència, impotència). Els grups d’experts clamen per informar bé de tot això als homes abans de fer-se el test, però les mútues, tossudament, continuen oferint el PSA anual a la seva cartera preventiva, sense més consideracions.

Per si estan interessats en aquesta qüestió els ofereixo el link del National Cancer Institute d’EUA.


Exemple 2 - Papanicolau

Si es compara el cost del cribatge anual per a càncer de cèrvix en relació al cribatge bianual, el cost per any de vida guanyat de la primera programació és de 800.000$ respecte la segona (Weinstein 2010), i malgrat saber-se aquest cost tan desproporcionat, moltes dones i molts ginecòlegs continuen amb la pràctica habitual del papanicolau anual.


Exemple 3 - Seguiments a llarg termini

Per a aquest exemple he triat un tema d’avaluació ben poc comú: els seguiments de llarg termini de malalts que han tingut en algun moment de la seva vida algun procediment quirúrgic o mèdic important. Resulta que en, aquestes situacions, els especialistes apliquen pautes de controls que la majoria de vegades no consta que tinguin cap suport en l’evidència. És habitual veure, als hospitals, malalts amb controls programats cada sis mesos o cada any, amb peticions de biomarcadors, ressonàncies o PET. Es tracta de l’statu quo del gran consum de la tecnologia diagnòstica. ¿Estem segurs que l’aplicació de les proves diagnòstiques per als seguiments de llarg termini és l’adequada, o més aviat estem davant de casos clars de sobreactuació?

Per il·lustrar una mica millor aquest exemple he escollit un retall d’una de les 5 qüestions (la que té el número 4) que la Societat Americana d’Oncologia Clínica recomana que s’haurien de qüestionar.



Exemple 4 - Hospitalitzacions potencialment evitables

John Wennberg ha demostrat, a bastament, (Wennberg 2010) que la disponibilitat de llits d’hospital en un territori és el principal traçador de la quantitat d’ingressos hospitalaris que hi ocorren, i no ho és en canvi el rigor clínic en els criteris adoptats sobre quins malalts es creu que una estada a l’hospital els hi pot aportar algun valor afegit. L’assumpte és clar: més llits, més ingressos, al marge d’altres consideracions, fins i tot de les més purament clíniques.

Si fem una estimació, amb dades catalanes que són les que ara mateix tinc a la taula, dels ingressos hospitalaris potencialment evitables, ens trobem amb xifres molt remarcables que immediatament refinaré, perquè a ningú se li escapa que per molt bona gestió clínica que apliquem, aquesta xifra mai serà zero. Doncs bé, si imaginem que el conjunt d’hospitals catalans tingués un nombre d’ingressos potencialment evitables com els del quartil d’hospitals catalans que té les xifres més baixes (benchmarking pur), el sistema, i els malalts, es podrien estalviar més de 30.000 ingressos hospitalaris a l’any. Però  en canvi el model de finançament als centres continua pagant per alta, al marge de consideracions d’idoneïtat (cal aclarir que això passa no només a Catalunya, sinó arreu).


Discussió

Avui he volgut parlar d’un assumpte que afecta a la part nuclear del cor business de la gestió clínica. I per això crec que és necessària la introducció d’un esperit crític sobre les pràctiques clíniques més comunes, perquè degut al gran poder diagnòstic i curatiu dels recursos dels quals disposem, aquesta reflexió de l’statu quo s’hauria d’imposar amb més força i no només per qüestions d’hipotètics malbarataments, sinó també per la capacitat que tenim de causar problemes afegits a persones malaltes com a conseqüència de sobreactuacions clíniques innecessàries.


Bibliografia

Volpp KG, Loewenstein G Asch DA. Assessing Value in Health Care Programs. JAMA, May 23/30 2012;307,20:2153-4.

Weinstein MC, Skinner JA. Comparative Effectiveness and Health Care Spending. Implications for Reform. NEJM 2010.326;5:460-5.

Wennberg JE. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010.


Pel proper dilluns 4 de febrer, continuant amb la línia de l’avaluació de programes sanitaris, parlaré de com afrontar la idoneïtat de nous models organitzatius i de noves actuacions clíniques. Quin valor poden aportar? Com es poden finançar?

dilluns, 21 de gener de 2013

Com es pot mesurar el valor salut?


En un principi semblaria que parlar del valor salut seria com iniciar un debat en l’àrea de l’epistemologia. En canvi, en mans de Michael Porter, aquest assumpte esdevé molt pràctic: “Quins resultats en termes de salut s’han obtingut i què ha costat aconseguir-los”. Dit així sembla prou clar, però a continuació és lògic que ens preguntem: “Què és un resultat en termes de salut?”

Com que el reconegut professor de Harvard ens veu, als que ens dediquem a això, una mica embussats, ell mateix ens dóna una pista a la taula següent, proposant-nos tres nivells de resultats (tiers) i dos subgrups dins de cadascun.


Ara, amb la taula anterior a la retina, posem-nos a la pell d’una Unitat de Gestió Clínica que té necessitat de presentar els seus resultats clínics, més enllà dels indicadors habituals d’idoneïtat i eficiència.

Si, per exemple, parlem d’una unitat funcional responsable d’un procés oncològic, una dada molt rellevant hauria de ser la supervivència dels pacients tractats en un període determinat, posem 5 anys. I tot i admetre que aquesta seria una informació molt útil, no tenim, en canvi, cap coneixement, a hores d’ara, de quines són les supervivències atribuïbles a les diferents unitats oncològiques del nostre país.

Ara bé, malgrat aquesta inexplicable carència, fem el supòsit que aconseguim saber supervivències atribuïbles als resultats de la feina d’unitats oncològiques específiques (somiar és gratis). Llavors no estaria gens malament que aquesta dada la relativitzéssim amb un denominador de costos, i així obtindríem el valor salut d’inspiració porteriana.


Supervivència als 5 anys
Valor salut = ---------------------------------------------------------------------------------------------
Costos del procés (en la perspectiva dels 5 anys)


Imaginin-se com d’interessant seria conèixer el resultat de la fracció anterior de totes les unitats de càncer de tiroides, per exemple, si per mala sort ens acabessin de diagnosticar aquesta patologia i visquéssim en un sistema en el qual poguéssim escollir lliurement, i a més haguéssim de pagar el procés de la nostra butxaca.

Aquest cas del tiroides pot semblar una mica dramàtic (tot i que està basat en la realitat), però si analitzem els altres nivells (tiers) de la taula porteriana, ens podríem proposar fer ara el mateix exercici per a diferents resultats de salut, menys contundents que el de vida o mort, però probablement molt rellevants per determinar el valor que determinats processos clínics aporten a la salut de les persones.

Però abans d’oferir un exemple explicatiu de cada tier, m’agradaria recordar el seu significat:

Tier 1 primera casella
Supervivència
Tier 1 segona casella
Nivell de salut aconseguit o recuperat
Tier 2 primera casella
Temps de recuperació i de retorn a l’activitat
Tier 2 segona casella
Problemes apareguts en el procés terapèutic
Tier 3 primera casella
Sostenibilitat del nivell de salut aconseguit
Tier 3 segona casella
Problemes a llarg termini del procés terapèutic


I ara vegin un exemple de cada tier, llevat de la primera casella del primer, donat que amb el suposat cas del càncer de tiroides ja el dono per il·lustrat:

Tier 1 segona casella. Probabilitats de recuperació funcional després d’una artroplàstia de maluc que pot acreditar una unitat funcional especialitzada en recanvis de grans articulacions

Tier 2 primera casella. Temps de retorn a la vida normal (la que es tenia abans) d’una unitat de salut mental especialitzada en tractament d’ansietat i depressió

Tier 2 segona casella. Probabilitats de desenvolupar incontinència d’un procés conservador de tractament de càncer de pròstata, en relació a un tractament intervencionista, sempre que les dues pautes hagin demostrat resultats de supervivència comparables

Tier 3 primera casella. Probabilitats de desenvolupar una retinopatia en els pacients diabètics tractats per un determinat equip multidisciplinar especialitzat

Tier 3 segona casella. Probabilitats de desenvolupar un limfedema en les dones tractades de càncer de mama en una unitat funcional específica




Discussió

Hem de celebrar aquest treball de Michael Porter perquè és la primera vegada que hem vist una proposta que dóna peu a desenvolupar indicadors destinats a mesurar el valor salut, malgrat que a ningú se li escapen les dificultats que s’hauran d’enfrontar per donar consistència i solidesa estadística a aquest nous índexs, especialment les complexitats referents a l’estimació de costos del global dels processos.

Però no sóc pessimista, perquè recordin que abans dels GRD ningú creia que fos possible catalogar la casuística hospitalària, i es va fer. Tot i que no va ser aliè a l’èxit del desenvolupament del nou sistema, el suport que va rebre del govern federal americà i a la decisió de Medicare d’adoptar-lo com a base per al pagament prospectiu als hospitals.



Bibliografia

Porter ME. What is value in health care? NEJM 2010 363;26:2477-81. Els annexos, que contenen les taules, com la que ha estat escollida per a aquest post, es poden baixar en pdf.


El proper dilluns 28 de gener començaré a introduir el nou concepte d’appropriatennes en gestió clínica, o com ajustar les organitzacions a les activitats clíniques que aporten valor, com deixar de fer les activitats que no n’aporten i com finançar tot plegat.

divendres, 11 de gener de 2013

Més salut per cada euro gastat





   
Better health per dollar spent” és la celebrada frase de Michael Porter que resumeix, com cap altra, l’esperit de l’orientació actual de la gestió clínica. Porter és un professor de la Harvard Business School reconegut a nivell mundial pels seus treballs en estratègia i competitivitat d’empreses. Aquest professor va sorprendre al món dels serveis sanitaris quan l’any 2006 va publicar “Redefining Health Care”, un llibre en el qual l’autor posava el dit a la llaga del sistema sanitari nordamericà, quan afirmava que no entenia l’organització en especialitats que tenien poc a veure amb les necessitats dels pacients, que tampoc comprenia com era que no existissin indicadors que mesuressin el valor que la “indústria sanitària” aportava a la salut de les persones, ni que les activitats clíniques es remuneressin per volum de feina feta, al marge dels resultats de salut aconseguits.

En un article a JAMA l’any 2007, Porter va afirmar que la competitivitat en valors és la base de l’economia, i que en el sistema sanitari només els metges poden aconseguir, si s’ho proposen, que les activitats clíniques tinguin un sentit final, i no un sentit en elles mateixes.



Per aquest motiu, en aquest treball, el professor esperona els metges a que prenguin consciència que han de repensar el que fan en base als tres pilars següents:
  1. L’objectiu principal de l’activitat clínica és millorar la salut de les persones.
  2. La pràctica clínica s’ha de reorganitzar en funció dels diagnòstics dels pacients i dels cicles propis de les malalties.
  3. Els resultats, ajustats per risc i per costos, s’han de mesurar.

Llegits així, segur que els hi han semblat tres consells obvis. Tothom els signaria. Però si s’hi fixen bé, rere un aparent minimalisme, cada sentència amaga les claus d’un replantejament en profunditat de tot el que fem, i de com ho fem.

Per il·lustrar (que no resumir) aquesta, encara, nova manera de veure les coses, a continuació he triat sis “perles porterianes” procedents de l’article citat:

  • Els pacients volen trobar-se bé, o trobar-se millor, o si més no estar ben informats i cuidats; però en canvi no volen, necessàriament, més visites, més proves o més procediments terapèutics.

  • El valor de la pràctica clínica millora si s’organitza al voltant de les necessitats del pacient, en instal·lacions funcionals que integrin serveis, més que no pas haver d’enviar malalts cap aquí i cap allà a especialistes que la majoria de vegades ni tan sols tenen accés a la seva història clínica. 

  • Només la pràctica clínica integrada pot millorar el valor salut i reduir costos. Això és tan important que fins i tot petites passes en aquesta direcció aconseguiran grans avenços.

  • La tradicional formació acadèmica d’especialistes hauria d’evolucionar cap a la medicina centrada en les condicions i les necessitats dels pacients. Els metges haurien d’esdevenir experts en aportar valor salut a grups específics de malalts, en comptes d’especialitzar-se en procediments particulars.

  • No haver aconseguit mesurar el valor salut és una de les principals raons per les quals les reformes en els sistemes sanitaris són tan dificultoses, comparades amb les reformes d’altres sectors.

  • La reducció de costos, sense tenir en compte l’aportació del valor a la salut de les activitats clíniques, és perillosa i contraproduent. Es tracta de falsos estalvis perquè no són estructurals, i a més poden arribar a limitar l’efectivitat clínica. La millor manera de reduir costos és obtenir resultats clínics cada cop més ajustats a expectatives realistes.


Discussió

La situació real, ara per ara, és que disposem d’un model que quan es va jerarquitzar (anys 50-60 a casa nostra) va traslladar les jerarquies de les càtedres de les facultats als organigrames dels hospitals. I s’ha d’admetre que això va portar modernitat als nous hospitals del “seguro” en contraposició al model vigent en aquell moment, que era ranci i poc dotat per donar respostes a l’emergent medicina moderna.

Després va venir l’estructuració del sistema (anys 80), amb l’aparició de la reforma de l’assistència primària i la posterior reforma de l’atenció especialitzada. I això també va anar bé. Va portar ordre i proximitat.

Malgrat aquests èxits històrics, ara, amb l’envelliment poblacional i l’aparició amb força de la cronicitat i de la fragilitat geriàtrica, el model es troba atenallat entre nivells assistencials ferrenyament estructurats i serveis clínics especialitzats i departamentalitzats d’acord amb la lògica d’òrgans i sistemes anatòmics. I és curiós que algú de fora del sistema sanitari, un professor d’”empresarials” expert en competitivitat, i liberal a l’americana, ens marqui el camí amb tant d’encert.

“Deslliuri’n-se de les cadenes del passat”, ens diu. Busquin equips de professionals dedicats i cohesionats al voltant de problemes de salut específics, equips que ajustin les seves agendes al cicles de les malalties que atenen, que tinguin capacitat d’integrar cada cop més serveis necessaris per a millorar la salut dels seus malalts, que acumulin expertesa en el que fan i que se’ls remuneri de manera proporcionada als resultats clínics obtinguts, i no als actes assistencials realitzats. Ah! I que s’estableixi una política, transparent per als malalts, de comparació de resultats clínics entre equips professionals.



Com que una visita a Michael Porter dóna molt de si, per al proper dilluns 21 de gener tinc previst presentar les seves propostes sobre com avaluar el valor que les activitats sanitàries aporten a la salut de les persones.

dilluns, 7 de gener de 2013

Fast-track surgery, una nova revolució després de la laparoscòpia?


A la dècada dels 90 dos grups diferents de professionals quirúrgics van elaborar noves estratègies per intentar millorar l’evolució postoperatòria dels pacients intervinguts de colon o recte. Per una banda, un grup liderat pel Dr. Kehlet des de Escòcia va proposar diferents mesures pre, peri i postoperatòries, mentre que a Cleveland, un altre grup liderat pel Dr. Delaney va centrar els seus estudis en pautes postoperàtories d’introducció de dieta oral i mobilització precoces. Fixin-se que aquelles noves orientacions no es basaven en tecnologies innovadores, sinó que el que pretenien era disminuir el patiment dels malalts senzillament tenint cura del compliment d’una combinatòria d’elements imprescindibles: amb pacients més ben informats del global del procés, reducció de l’estrès, disminució del dolor, exercici el més aviat possible, etc (Kehlet 1997).


L’any 2001, el mateix Dr. Kehlet va liderar el grup ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), el qual coordinava diverses unitats de cirurgia colo-rectal de països europeus nòrdics. ERAS va elaborar 17 estratègies, totes elles basades en l'evidència, amb la intenció de promoure accions que anaven des de les polítiques de preparació del malalt fins a l'avaluació de procés i resultats (Fearon 2005).




Posteriorment diverses revisions sistemàtiques i una meta-anàlisi han demostrat l’encert del programa ERAS, també conegut com fast-track o rehabilitació multimodal (RHMM), que va aconseguir obtenir una reducció significativa de l’estada mitjana sense augmentar els reingressos (Varadhan 2010)


Les experiències locals

He detectat dos estudis prospectius de cohort, un a l’Hospital del Mar de Barcelona (Gil-Egea 2008), amb 231 casos en fast-track i 134 en pauta tradicional, i una altre posterior a l’Hospital Clínico San Carlos de Madrid (Esteban 2012) amb 108 casos en fast-track i 147 en control. En ambdós estudis les reduccions d’estada mitjana observades en els pacients en programa fast-track han estat significatives, amb un ventall de reducció que ha anat dels 3 als 6 dies.


Fast-track: una pauta multimodal que redueix patiment i millora resultats

A continuació poden veure un resum actualitzat de les principals mesures que comporta l’aplicació del fast-track de la cirurgia colo-rectal. Com es pot observar són pautes senzilles, que no amaguen cap sorpresa. Crec, però, que la novetat només l’hem de cercar en les dificultats pròpies de la coordinació d’accions multidisciplinars:

  • Informar el pacient del global del procés, inclosa la previsió de l’alta, i comprometre’l en les decisions
  • Promoure mesures de preservació de la funció intestinal
  • Evitar les medicacions que laxen els budells
  • Preservar la temperatura corporal durant la intervenció
  • Evitar els sondatges
  • Ajustar la hidroteràpia
  • Anestesiar per via peridural
  • Usar tècniques quirúrgiques d’invasió mínima
  • Evitar els analgèsics opiacis
  • Fer prevenció de nàusees i vòmits
  • Retirar catèters el més aviat possible
  • Iniciar l’alimentació oral i la deambulació de manera precoç


Discussió

Vull remarcar que la “innovació” del fast-track l’hem de celebrar des de diversos punts de vista. El primer de tots és perquè per a les primeres proves de la nova metodologia s’ha triat un procediment quirúrgic complex com és el de la cirurgia de colon i de recte, amb un substracte habitualment tumoral, amb pacients en edats avançades i amb postoperatoris disfuncionals.

En el segon punt crec que és just destacar com en una iniciativa racionalitzadora no hi han intervingut ni els finançadors ni els propietaris dels hospitals. Per més que hi donem voltes, darrere del fast-track només hi trobarem grups de professionals quirúrgics motivats per veure si les coses es poden fer millor, si les pautes previstes es compleixen i si els postoperatoris poden ser més confortables i més segurs per als malalts.

I finalment, en el tercer punt vull remarcar el fet que es pot innovar sense grans inversions ni grans tecnologies. Tal com demostren els metges promotors del fast-track, si es fan les coses d’una manera més convenient i coordinada, els resultats poden ser significativament més bons.

I dit això, ja només em queda adherir-me a les opinions expressades pel Dr Karem Slim a l’editorial de la revista Colorectal Disease (Slim 2011), les quals m’han donat peu al títol que he escollit per aquest post, en el punt que el Dr. Slim afirma que probablement la divulgació del model fast-track a tots els procediments acabarà sent la propera revolució quirúrgica, després de la laparoscòpia.


Bibliografia

Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997;78:606-17.

Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005;24:466-77.

Varadhan KK, Neal KR, Dejong CHC, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2010;29:434-40.

Gil-Egea MJ, Martínez MA, Sanchez M, et al. Rehabilitación multimodal en cirugía colorrectal electiva. Elaboración de una vía clínica y resultados iniciales. Cir Esp 2008;84:251-5.

Esteban F, García M, Sanz R, et al. Resultados de la implantació de un protocolo de fast-track en una unidad de cirugía colorrectal: estudio comparativo. Cir Esp 2012;90:434-9.

Slim K. Fast-track: the next revolution in surgical care following laparoscopy (Ed.) Colorectal Disease 2011;3:478-80.


El proper dilluns 14 de gener presentaré diversos treballs sobre l’avaluació de programes sanitaris i de com avui en dia, en un entorn de contenció, es poden abordar nous programes que suposadament aporten més valor que altres que haurien de ser substituïts. I el més important de tot, veurem com es poden finançar les novetats. Vaja, un altre capítol de com aplicar la llei de Sutton (veure post de 5 de novembre de 2012).