divendres, 20 de gener de 2017

La línia vermella de les dades de salut


Els grans gegants tecnològics (Google, Apple, IBM o Microsoft) estan fitxant científics i experts en investigació mèdica. La seva aposta per transformar la medicina és decidida, però John T. Wilbanks i Eric J. Topol adverteixen de possibles riscos en aquest interessant article publicat al Nature el passat juliol. Ateses les dificultats que la recerca mèdica sempre ha trobat per obtenir dades de salut, els autors creuen que pot ser temptador per a científics clínics accedir a projectes de gran escala d’Internet, amb important capacitat de col·lecció de dades i algoritmes per a l’anàlisi.

Però hi ha el risc que Google, o d’altres empreses més petites com 23andMe, posseeixin dades de salut amb l'objectiu de controlar els mètodes que es fan servir per oferir determinats serveis en funció del perfil digital. És el que a d’altres sectors d’Internet s’està anomenant la societat de la “caixa negra”. Hi ha anuncis que només s'ofereixen a determinats grups de persones i si a aquests algoritmes s’hi incorporessin dades de salut, els autors asseguren que s’augmentarien biaixos pre-existents a la nostra societat i s’accentuarien les desigualtats.  

L’article apunta que si bé s’està normalitzant l’ús d’històries clíniques electròniques en molts països, avui dia hi ha enormes quantitats de dades mèdiques disponibles fora del sistema sanitari. I s’estan fent grans avenços amb el machine learning per a l’explotació d’aquestes dades. Per exemple, Google va fer un acord amb Mayo Clinic el 2015 per analitzar les cerques relacionades amb salut, com les causes més comuns del dolor d’esquena. Els enginyers de Google introdueixen les dades de salut verificades a l’intel·ligent motor Knowledge Graph i els usuaris obtenen informació el més acurada possible sobre els seus símptomes o condicions de salut. Moltes empreses no donen accés als ciutadans a les dades de salut i, en d’altres que sí ho fan, resulta molt difícil compartir-les per a la ciència. El problema segons els autors és que els algoritmes tancats poden perjudicar el progrés científic. Diuen que les dades recollides per sensors i els mètodes per a convertir-les en usables clínicament hauria de ser un bé públic.

La regulació podria prevenir que l’obtenció de les dades de salut es convertís en un negoci rendible. Però els autors veuen més eficient crear models oberts que facilitin la competència. En el seu cas, a Sage Bionetworks on fan estudis clínics sobre diverses malalties, els participants tenen el dret automàtic a accedir i descarregar-se còpies complertes de totes les seves dades. També tenen dret a donar les seves dades per a ser reutilitzades per investigadors qualificats. “L’obertura” no és una tasca fàcil perquè s’ha de garantir la protecció de la privacitat i permetre sortir-se’n a aquells que no vulguin participar-hi. Però si la nova era de salut digital s’acompanya de demandes dels ciutadans de més obertura, s’acabarà transformant no només el sector de la salut. 

dilluns, 16 de gener de 2017

Els radiòlegs i les troballes ocasionals







Un grup de radiòlegs de diversos hospitals universitaris americans (Massachussets General, Cleveland, Brighman and Women's, etc.) han encetat un debat al Journal of the American College of Radiology sobre l'eventualitat que els radiòlegs deixin d'informar les troballes ocasionals sense significació clínica. "La funció tradicional del radiòleg -diuen- és advertir de tot el que veu, deixant la interpretació de la importància de les troballes al metge referent. Ara, però, obrim l'oportunitat d'anar més enllà, i no només intervenir dient, per exemple, que una anormalitat observada és benigna, sinó prenent la decisió de no informar-ne les més lleus, donat que és possible que el nostre dictamen generi confusió i acabi provocant actuacions desmesurades".

A propòsits dels quists renals de nivell I de la classificació Bosniak

Els radiòlegs signants de l'article utilitzen les troballes de quists renals, que són molt freqüents i arriben a una prevalença del 36% en majors de 80 anys, per no informar els quists renals de nivell I de la classificació Bosniak en els seus dictàmens, d'acord amb els següents criteris: a) el quist no és el motiu de l'examen, b) no genera problemes locals, c) no té potencial malignitzant, i d) no té probabilitats de generar una poliquistosi renal.

divendres, 13 de gener de 2017

La prescripció infermera: de via crucis a serial



Ja fa un any que, en aquest mateix espai, vaig escriure “El via crucis de la prescripció infermera”, arrel de la publicació al BOE del Real Decret 954/2015 de 23 de octubre, el qual ens deixava a les infermeres en una situació de total inseguretat jurídica i de regressió. Som una professió que, com diu l’Edurne Zabaleta al seu article a El Periodico “Un techo de cristal cada vez más resistente: prescripción enfermera”: mai la infermeria espanyola havíem estat tant altament qualificades: 4 anys de grau, 6 especialitats de dos anys, gran nombre de màsters i un nombre creixent de doctorats. Malgrat aquesta alta qualificació, que altres països europeus sí valoren, les lleis espanyoles segueixen posant impediments per a desenvolupar les competències pel qual ens hem format i que hem demostrat que som altament competents. Cal recordar el que es demana sobre Prescripció Infermera (PI) és regular jurídicament allò que ja fem.

Doncs bé, un any després seguim en el mateix punt que vàrem acabar el 2015. I més lluny d’acceptar la situació creada pel govern espanyol arrel de la publicació del RD. Durant el 2016 s’han fet accions poc productives en termes pràctics, és cert, però ajudaran a accelerar el procés d’implantació si finalment hi ha un desenllaç feliç a aquest serial.

dilluns, 9 de gener de 2017

Medicina realista a l'escocesa







A la Conferència "Preventing Overdiagnosis" del passat setembre a Barcelona, vaig tenir ocasió de sentir la presentació que la Dra. Catherine Calderwood, Chief Medical Officer for Scotland, feia del programa Realistic Medicine que promou el National Health Service a Escòcia. Em va semblar una proposta que contenia molts elements de reflexió per als clínics i la vaig guardar a la carpeta de posts en espera.

El realisme a la medicina

Segons els experts escocesos: "Quan els metges estan malalts, generalment opten per tractaments més lleugers dels que ells mateixos recepten als seus pacients. Aquest fet -afirmen- és un senyal que en els esforços per proporcionar alleujament de la discapacitat, la malaltia i la mort, la medicina moderna està tenint tendència a l'excés i, com a conseqüència, s'estan detectant moltes actuacions que no ofereixen un balanç favorable quan es comparen beneficis i danys. Per aquest motiu -diuen els experts escocesos- cal dirigir els esforços a reduir el malbaratament i a fomentar les pràctiques clíniques de valor." En un altra apartat, el document destaca que, en molts casos, la tossuderia de voler aplicar guies de pràctica clínica a pacients amb multicronicitats o a persones fràgils pot conduir a actuacions desproporcionades.

divendres, 6 de gener de 2017

Propostes per a un 2017 més saludable



A l’inici d’un nou any, és tradicional fer bons propòsits: deixar de fumar, fer més exercici... El Dr Sandro Galea (@sandrogalea)epidemiòleg i catedràtic de la Facultat de Salut Pública de Boston, ha fet 6 propostes, basades en els determinants de la salutper tal que aquest any visquem en un món una mica més saludable.

1. Cal reduir les desigualtats econòmiques


Els ingressos econòmics són un dels determinants principals de la salut de les persones. De la seva capacitat econòmica en depèn l’habitatge, el menjar i l’educació. Augmentant els ingressos de les persones amb rendes més baixes de ben segur millorarem la seva salut.

2. Cal treballar per la igualtat d’oportunitats entre dones i homes

A la majoria de països del món les dones no tenen les mateixes oportunitats d’educació i de treball i és ben sabut que aquests són dos dels principals determinants de la salut. A més a més, a molts països, les dones pateixen altres perills: manca d’accés a una salut reproductiva de manera lliure, mutilacions genitals, casaments forçats...

dilluns, 2 de gener de 2017

Bypass i hemodinàmica coronaris: la quantitat importa








A l'article "Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary artery bypass graft surgery in England and Spain", signat per un equip hispà-anglès en què hi van participar Sandra García Armesto (IACS) i Enrique Bernal (REDISSEC), es va concloure que els hospitals espanyols de l'estudi operaven en general amb un menor nombre de casos que els anglesos (es tractava de bypass coronaris). Per això se suggereix que el nombre de casos intervinguts deu ser un traçador que podria explicar per què la mortalitat per aquest procés és el doble a Espanya que a Anglaterra.

European Collaboration for Healthcare Optimization (ECHO) és una xarxa europea de bases de dades administratives per a l'anàlisi de les variacions de la pràctica clínica. En el següent article: "Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold", elaborat per gairebé els mateixos autors que l'anterior, a partir de dades del projecte ECHO, ratifica que per a les intervencions de bypass coronari hi ha una clara relació entre volum i mortalitat i conclou que el límit mínim d'intervencions d'un equip de cirurgia cardíaca, si es vol salvaguardar la seguretat dels pacients, hauria de ser de 415 anuals. En el següent gràfic (procedent de l'article anterior) s'observa com els hospitals espanyols que van participar a l'estudi (els punts en fosc), en general van intervenir menys bypass coronaris (molts no van arribar als 200) i van mostrar més mortalitat.

divendres, 30 de desembre de 2016

Final de vida: La mort de Lluís XIV (Albert Serra, 2016)



Es un plaer tancar l’any en aquest blog referint-me no només a una de les millors obres de l’any, sinó també a una pel·lícula que pot encara veure's a la cartellera. La mort de Louis XIV, a més de ser la cinta més accessible de l’inefable Albert Serra, és una obra bella, sensible i vinculada absolutament a la intenció d’aquestes línies.

A l’inici de la pel·lícula, el Rei Sol contempla, ja assegut a una primitiva cadira de rodes, l’únic exterior que veurem en tota l’obra i el darrer que ell veurà. Testimoni del poder terrenal, el paisatge que contempla el monarca es veu con un somni que precedeix el que esdevindrà el malson dels seus darrers dies. A partir d’allí, la seva autonomia es va limitant i el seu poder s’esvaeix. El rei deixa de ser totpoderós i passa a ser un pacient feble i indefens. 

dilluns, 26 de desembre de 2016

Els tres reptes de la qualitat: percepció, seguretat i adequació








La qualitat d’un producte és una qüestió subjectiva. Posem per cas que un grup de persones discuteix sobre la qualitat d’un cotxe. A la conversa hi apareixeran conceptes com: consum, rendiment, disseny, seguretat, prestacions o durabilitat. La reunió, segurament, acabarà en desacord, perquè cada persona tendirà a jutjar la qualitat del vehicle segons la seva manera de veure les coses. Si per valorar la qualitat d’un producte hi ha quasi tantes opinions com persones, l’assumpte és molt més sensible quan es tracta de serveis sanitaris, on la percepció és la clau de volta.

Per aquest motiu, DT Cosgrove, Director General de Cleveland Clinic, va pensar que si aconseguia unir l’excel·lència dels seus serveis mèdics a la millora de l’experiència del pacient, llavors la seva institució seria imbatible. Amb aquesta visió va crear un nou impuls basat en la següent definició: “L’experiència del pacient es personalitza en qualsevol professional i es concreta en qualsevol detall que cada malalt percep des de l’ingrés fins a l’alta.” En la mateixa línia, Peter Pronovost, un intensivista expert en qualitat de Johns Hopkins, defensa que és un error que els hospitals centrin esforços en les enquestes de satisfacció, diu que, per contra, els seria més profitós preguntar a certs pacients seleccionats quines propostes farien per millorar l'experiència durant l'hospitalització. A Johns Hopkins així ho estan fent, i diuen que les idees que transmeten certs pacients els estan forçant a fer canvis estructurals que milloren directament la qualitat dels seus serveis.

divendres, 23 de desembre de 2016

Sobrediagnòstic en depressió: hi ha portes que és millor no obrir




Ho avisava la jove Cecília als seus 13 anys a la genial pel·lícula de Sofia Coppola, basada en la novel·la homònima, "Les verges suïcides":

-Òbviament doctor, vostè mai va ser una nena de 13 anys.

És evident que la depressió en nens i adolescents és una important causa de discapacitat i genera un gran patiment a la persona i tot el seu entorn, per la qual cosa cal un maneig específic i adaptat a les necessitats d'aquesta edat. Basant-se en la gravetat d'aquesta patologia, la disponibilitat d'eines de cribat eficaç en la detecció de depressió i d'un tractament que millora el pronòstic, la United States Preventive Task Force va recomanar en 2009 el cribat de depressió per a tots els adolescents en un entorn mèdic i integrat amb els serveis de salut mental, tot i no disposar d'assaigs previs que justifiquessin aquesta intervenció.

dilluns, 19 de desembre de 2016

El cirurgià anglès, a propòsit de Henry Marsh







No fa massa vaig escriure sobre Ian Harris, un traumatòleg australià, després d'haver llegit el seu llibre "Surgery, the ultimate placebo". Recordo que Harris defensa el rigor en les indicacions quirúrgiques a partir d'haver observat que més de la meitat de la cirurgia que es practica no té prou suport d'evidència científica consistent. Ara he acabat el llibre "Do no harm" traduït al castellà per "Ante todo no hagas daño", de Henry Marsh, un neurocirurgià anglès al dintell de la jubilació, i em veig immers inevitablement en la comparació entre els dos textos: el primer, el de Harris, és un assaig escrit per algú que estima la cirurgia i que creu que massa sovint es practica amb escàs rigor, mentre que el segon, el de Marsh, és una biografia de gran nivell literari, no en va ha rebut diversos reconeixements, elaborada a partir de les notes que el cirurgià ha anat prenent al llarg de la seva carrera. Marsh, com Harris, és un apassionat de la seva feina, però la seva aportació literària no procedeix de l'exaltació científica sinó dels aprenentatges que n'ha tret dels propis errors. El veterà neurocirurgià anglès no ha publicat cap recerca reveladora, no ha liderat cap descobriment innovador. La seva honestedat i les seves mans són la seva força.