dilluns, 18 de setembre de 2017

El monòleg del pacient








Quan les persones demanen hora per anar al metge és perquè tenen coses a dir, algunes, poques i precises, mentre que d'altres, moltes i imprecises. Sigui quin sigui el cas, després de la imprescindible primera pregunta: "En què el/la puc ajudar?", el metge ha de saber obrir un període per al pacient. És el seu torn. Treure-ho tot de dins el farà sentir millor i això, per si mateix, ajudarà a generar confiança.

Quan les persones parlen, escolta-les completament

La frase d'Ernest Hemingway, un cop passada a l'àmbit clínic, significa que els metges haurien d'atendre el monòleg del pacient amb la màxima atenció, evitant distreure's amb els avisos de la pantalla de l'ordinador o amb la multitud d'interrupcions que sovintegen en els consultoris. La medicina d'avui, però, no sembla disposada a seguir el consell de l'escriptor nordamericà. Diversos estudis demostren que els metges interrompen el monòleg del pacient durant el primer mig minut. Fins i tot, en una observació duta a terme en consultes de residents de medicina familiar, la mitjana observada va ser de 12 segons. En un altre estudi, aquest cop amb residents de medicina interna, es va detectar que només el 26% dels pacients havien aconseguit explicar completament els seus problemes sense interrupcions. Per acabar amb les dades, els ofereixo una altra informació procedent del llibre de Leana Wen i Joshua Kosowsky, "When doctors don't listen", que diu que en el 37% de les visites, els metges no s'acaben assabentant de l'autèntic motiu que ha dut el pacient a la consulta.

Escolta el pacient perquè t'està explicant el seu diagnòstic

Sir William Osler (1849-1919), l'autor de la frase, està considerat un dels grans metges del segle XIX. Osler va defensar la pràctica de la medicina humanista basada en una anamnesi feta a consciència. Des d'aquells temps ha plogut molt i alguns diran que escoltar els pacients (en profunditat) pot rebentar els escassos minuts que els cànons actuals els hi exigeixen. Amb Osler en el pensament, la Dra. Danielle Ofri, metge a Bellevue Hospital i professora a NYU School of Medicine, va fer un experiment al seu consultori. Va decidir que aquell dia seria el del monòleg lliure. No interrompria els pacients, i a veure què passava. El primer malalt va necessitar 37 segons per explicar, d'una tirada, quines eren les seves preocupacions, i el segon 32, però després va arribar una senyora gran, d'aquelles que li fa mal des de la punta del nas a la punta del dit gros del peu. D'acord amb l'experiment, la Dra. Ofri es va carregar de paciència, i quan la dona es prenia un respir, ella li va preguntar, amablement, "Alguna cosa més?" Quan finalment la malalta va haver acabat, va dir "Crec que això és tot el que li volia dir". La metgessa, escriu en el post, que tenia la percepció que allò havia durat, com a mínim, 8 ò 10 minuts, però en realitat el cronòmetre va marcar 4 minuts i 7 segons. Per passar de l'anècdota a l'estadística, un estudi suís (fet amb 335 pacients i 14 metges) va estimar que el temps mig del monòleg espontani dels pacients és de 92 segons.

Les persones amb dolor crònic acostumen a generar consultes molt insatisfactòries, perquè per una banda els metges no els aporten solucions i per l'altra se senten incompreses. En el cas anterior, la Dra. Ofri, després d'haver escoltat el relat complet de la pacient, per fi va poder treballar amb ella la llista de problemes que havien anat sorgint en el monòleg. Era llarga, explica la metgesa, però almenys era finita, i això va donar peu a una conversa, que, amb el clima creat pel llarg monòleg, va facilitar una priorització compartida sobre per on podrien anar avançant en un pla terapèutic raonable i ajustat a la realitat. La pacient, diu la Dra. Ofri, li va voler fer saber que se sentia més alleugerida perquè per fi havia pogut explicar-ho tot.

Els monòlegs dels pacients compleixen tres funcions: desangoixen, generen confiança i, escoltats atentament, desvetllen moltes claus per al diagnòstic i el tractament apropiat. Aquesta activitat hauria d'ocupar entre un 15% i un 20% dels habituals temps de les consultes de 7-10 minuts i, pel que es veu, podria aportar molt valor al treball clínic. La pregunta és: els metges estan preparats per assumir aquest repte?


Jordi Varela
Editor

divendres, 15 de setembre de 2017

Cal replantejar el que estem fent amb la pediatria a l’atenció primària?



A l’atenció primària comptem amb uns professionals excepcionalment preparats que són els pediatres. Aquests facultatius s’han format a l’atenció hospitalària, amb l’objectiu de donar resposta al nen malalt, i per això els ha calgut adquirir certes habilitats i competències pròpies d’aquesta especialitat. Molts pediatres han acabat treballant a l’atenció primària per diferentes motivacions, tot i tenir una formació eminentment hospitalària, i és que l’atenció primària en el nostre model sanitari (Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud) inclou el pediatre com un dels perfils professionals per abordar aspectes de salut en menors de 15 anys.

Si llegim el document de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, “Competencias pediátricas específicas de atención primaria” podem veure el detall del que s’espera d’un pediatre que desenvolupa les seves funcions a l’atenció primària. També podem consultar el que es descriu que cal seguir en el programa específic durant la seva formació especialitzada, i podem veure que hi ha una petita rotació per l’atenció primària que no tots els residents acaben fent.

dilluns, 11 de setembre de 2017

Els valors de les persones en el final de la vida


Oferir una atenció apropiada a les persones en procés de final de vida és una de les grans llacunes de la medicina fragmentada. Aquest recull de posts, que tanca la recopilació d'estiu, pretén aportar-hi reflexió.


Traspassar dignament by Xavier Bayona
Sovint els professionals sanitaris ens enfrontem al procés evolutiu que condueix a una situació de fi de vida inevitable…
Llegir més


Final de vida: La mort de Lluís XIV (Albert Serra, 2016) by Antoni Peris
Es un plaer tancar l’any en aquest blog referint-me no només a…
Llegir més

divendres, 8 de setembre de 2017

Aportant més valor a la salut mental i a les persones fràgils


El grau de qualitat de l'atenció a la salut mental i a la fragilitat és una mesura de l'equitat i la solidaritat dels sistemes sanitaris, i per això aquesta temàtica sempre té un lloc en aquest blog.


Som tots malalts mentals? a propòsit d'Allen Frances by Jordi Varela
Allen Frances, psiquiatre professor emèrit de la Universitat…
Llegir més


Capacitat, entorn i diversitat: capgirant la visió del envelliment by Marco Inzitari 
Segons com es miri, es podria pensar que els professionals…
Llegir més

dilluns, 4 de setembre de 2017

Innovació i futur


Aquest recull els ofereix diverses opinions sobre els temes més calents que ara mateix ocupen els grups innovadors dels sistemes sanitaris: dades clíniques, big data i intel·ligència artificial.


El pacient el veurà ara, a propòsit d'Eric Topol by Jordi Varela
Eric Topol, Director de Scripps Translational Science Institute, va publicar el 2012 "The Creative Destruction of Medicine"…
Llegir més


El futur: un concepte sempre difícil d'abordar i actualment més by Josep M. Picas
Quan abordem temes relacionats amb el futur, sempre s'imposa…
Llegir més

divendres, 1 de setembre de 2017

Integrant serveis per superar la fragmentació


La fragmentació dels serveis sanitaris i socials és un greu problema estructural que està induïnt moltes de les ineficiències observades. Totes les veus reformistes proposen superar la situació amb més coordinació i més integració, però la realitat és tossuda i aquest assumpte està costant massa.


Millorar les urgències i els serveis del territori: defragmentant el sistema by Xavier Bayona
En diversos articles d’aquest blog es pot llegir que un dels…
Llegir més


Més serveis comunitaris per a les persones grans by Jordi Varela
The Guardian va convocar un grup d'experts i els hi va…
Llegir més


Innovació en l'atenció del pacient crònic complex by Pere Vivó
Fa anys que s'està produint una "seroconversió" en el sistema…
Llegir més

dimecres, 30 d’agost de 2017

Nova edició del curs online el 5 de setembre








El proper dimarts 5 de setembre, comença una nova edició del curs online (14,8 crèdits) i encara són a temps de matricular-se. La primera edició del curs va començar el febrer de l'any passat i ja l'han fet (o l'estan fent) 274 alumnes, amb un 96% de finalització i una valoració global de 3,7 sobre 4.

Si volen augmentar el valor de la seva pràctica i, al mateix temps, tenir una visió molt actualitzada de la gestió clínica, els aconsello que no se'l perdin.




dilluns, 28 d’agost de 2017

Analitzant reformes estructurals


Davant dels mals de la fragmentació de les organitzacions, hem llançat sis propostes (o reflexions) que tenen per finalitat augmentar el valor del que fem.


Digue'm com em pagues i et diré com em comporto by Pere Vivó
Cada vegada és més freqüent que els metges de família tinguin…
Llegir més


Ens podríem organitzar d'una altra manera? by Jordi Varela
Frederic Laloux, a "Reinventar las organizaciones", un llibre revelador, almenys per a mi, ens convida a repensar la manera…
Llegir més

divendres, 25 d’agost de 2017

El valor de de la recerca i la pràctica clínica



Importants novetats editorials i traduccions d'obres essencials han estat el motiu dels quatres posts que aquest curs hem dedicat al valor que la recerca aporta (o hauria d'aportar) a la pràctica clínica.


Experiència versus evidència, a propòsit de Ian Harris by Jordi Varela
El Professor Ian Harris, autor del llibre, "Surgery, the ultimate…
Llegir més


Els tractaments, a prova by Jordi Varela
L'altre dia, Xavier Bonfill i Iain Chalmers van presentar l'edició en català del llibre Testing Treatments. Better Research for Better…
Llegir més

dilluns, 21 d’agost de 2017

Millorant la qualitat i la seguretat per al pacient


La qualitat assistencial i la seguretat del pacient sempre ens han interessat i cada curs intentem aportar-hi punts de vista i novetats per mantenir viu el debat.


Allò que és vell no és enemic del que és nou: estàndards de qualitat per a les institucions sanitàries by Mª Luisa de la Puente
Llegir més


El cirurgià anglès, a propòsit de Henry Marsh by Jordi Varela
No fa massa vaig escriure sobre Ian Harris, un traumatòleg australià, després d'haver llegit el seu llibre "Surgery…
Llegir més


Els tres reptes de la qualitat: percepció, seguretat i adequació by Jordi Varela
La qualitat d’un producte és una qüestió subjectiva. Posem per…
Llegir més