dilluns, 20 de febrer de 2017

Right Care: com reduir el malbaratament








Aquest quart post, i darrer, relacionat amb la sèrie "Right Care" de la revista Lancet ("Definició, zones grises i reversió", va ser el primer, "Entre massa i massa poc", el segon, i "Qüestió d'actitud", el tercer), va de propostes per reduir el malbaratament, en el benentès que la inadequació en la provisió de serveis sanitaris és un assumpte enrevessat (wicked problem), per al qual no hi ha solucions màgiques i, per aquest motiu, l'article "Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care" fa l'esforç, que s'agraeix, d'aportar idees útils per incorporar-les a les agendes de treball, tant de caps clínics com de gestors sanitaris, d'acord amb les següents propostes que tenen per finalitat augmentar el valor dels sistemes sanitaris.

Ajustaments en la provisió de serveis

a) Els hospitals són imprescindibles per atendre de manera eficaç persones afectades de certs processos clínics, especialment els aguts d'intensitat moderada o greu, però en canvi són un llast per als recursos d'un país, quan els seus excedents s'ocupen per ingressar persones amb necessitats més pròpies de ser ateses a la comunitat. b) Convindria fomentar el treball intern contra les pràctiques clíniques que se sap objectivament que no aporten valor. c) S'haurien de revisar els criteris diagnòstics per reduir la tendència creixent del sobrediagnòstic. d) S'hauria d'aprofitar la història clínica electrònica per enviar missatges sobre pràctiques de valor a les pantalles dels metges durant els actes assistencials. e) S'hauria de promoure la pràctica d'auditories clíniques. f) S'haurien d'elaborar materials de suport (decision aids) per aconseguir que les decisions clíniques compartides siguin cada cop més un instrument d'ús en els consultoris. g) Convindria garantir que quan una innovació substitueixi una pràctica antiga, aquesta es deixi de fer, trencant la tradició acumulativa, tan pròpia del sector. h) Caldria ser molt curosos amb els tractament compassius (off-label) per evitar que es prescriguin en un entorn d'expectatives injustificades. i) S'haurien de fomentar les anàlisis de cost-oportunitat per impedir que noves pràctiques s'introdueixin sense les avaluacions oportunes.

Ajustaments en els models de finançament 
(S'han exclòs les propostes específiques del model nordamericà)

a) S'hauria de deixar de finançar les activitats clíniques que són inefectives, o que aporten més efectes indesitjables que beneficis. b) Quan determinades accions, degut a l'avenç tecnològic, esdevenen més ràpides, més barates i més segures, convindria deixar caure les tarifes, com ocorre en els mercats no sanitaris. c) Quan, malgrat l'evidència, un pacient escull una actuació poc recomanable, els sistemes haurien de plantejar als pacients que s'ho paguessin de la seva butxaca. d) En els processos complexos (terciaris) convindria finançar només els equips professionals que demostren que fan un mínim de tractaments, amb la finalitat de garantir la seguretat dels pacients. e) El pagament capitatiu, ajustat per resultats i risc compartit, és el model de finançament a promoure.

Ajustaments en els models de governança

a) Els sistemes haurien de donar veu als ciutadans, als pacients i als proveïdors, animant-los a implicar-se en la governança dels sistemes sanitaris, amb l'objectiu de desterrar les pràctiques clíniques d'escàs valor, però també per garantir l'accés universal a serveis contrastats i de qualitat. b) Els dirigents dels sistemes sanitaris haurien de focalitzar els seus esforços en els estudis de cost-efectivitat i en l'extensió de la cobertura universal.


Com diu l'informe "Right Care" de la revista Lancet, garantir l'accés a uns serveis sanitaris de qualitat i no malbaratar recursos en accions desproporcionades, són els dos reptes més importants dels sistemes sanitaris d'avui. Les solucions són complexes i cal abordar-les des de la governança, des del finançament i des de la provisió de serveis. No fer-ho és un irresponsabilitat que s'hauria de jutjar en l'arena de l'ètica social i política.



Jordi Varela
Editor


divendres, 17 de febrer de 2017

Necessitem auditories o indicadors per controlar la qualitat i la seguretat dels centres sanitaris?


Són útils els indicadors assistencials per detectar els problemes de qualitat que tenen els hospitals? Aquesta pregunta, que sembla òbvia, té el seu què. Alex Griffiths, de la School of Management del King's College de Londres, acaba de publicar els resultats d'un estudi de la utilitat dels indicadors sanitaris com predictors de la qualitat assistencial dels hospitals anglesos i la conclusió és que no te'n pots fiar massa.

La Care Quality Commission (CQC) és la responsable de garantir la qualitat dels serveis sanitaris i socials a Anglaterra (més de 30.000 proveïdors). A causa de l'escassetat de recursos per poder fer inspeccions in situ, la CQC va utilitzar la vigilància estadística mitjançant indicadors sanitaris per prioritzar aquells hospitals que tinguessin problemes de qualitat assistencial i enviar posteriorment inspectors a aquests centres. La missió dels inspectors és analitzar la situació i donar suport als proveïdors en l'orientació de les millores. Quina ha estat la sorpresa en veure que l'instrument "Intelligent Monitoring" (IM, escala de risc composta per 150 indicadors, entre d'altres de llista d'espera, mortalitat, enquestes a usuaris i professionals, etc.) no és capaç de predir quins hospitals tenen problemes de qualitat ni destria entre els que funcionen bé i els que necessiten millores (comparat amb la classificació dels inspectors sanitaris).

dilluns, 13 de febrer de 2017

Right Care: qüestió d'actitud








Continuant amb la sèrie "Right Care" de la revista Lancet, en aquest tercer post (recordo que "Definició, zones grises i reversió", va ser el primer, i "Entre massa i massa poc", el segon), he pres notes de les creences dels pacients que, segons Vikas Saini a "Drivers of poor medical care", fomenten les pràctiques d'escàs valor, però també he descrit les actituds dels metges que no afavoreixen les pràctiques clíniques de valor. Recordi's que, d'acord amb Donald Berwick, entre un 25% i un 33% dels costos sanitaris es malbaraten en actuacions que no aporten res o que fan més mal que bé.

divendres, 10 de febrer de 2017

La formació dels metges i els valors



El funcionament de les organitzacions sanitàries és complex, més enllà de les estructures arquitectòniques, mitjans tecnològics, sistemes d'informació i persones físiques requereix del coneixement dels processos, de les seves limitacions i de com afavorir la seva activació perquè incideixin sobre els pacients de manera favorable. Durant l'any molts professionals tenim el privilegi i la responsabilitat de veure passar nombrosos estudiants de medicina i residents en formació, que de manera rutinària vénen a aprendre en la nostra companyia atenent al pla formatiu dissenyat per la facultat de medicina de torn o la Comissió Nacional de l'especialitat que s'escaigui.

En més d'una ocasió, m'he vist repetint com un mantra als alumnes i residents, que ells no vénen a aprendre medicina amb mi, sinó per aprendre a fer de metge. Tots som extremadament conscients de la importància del bon aprenentatge dels futurs professionals. Però per tenir professionals competents, cal que a més de coneixements, adquireixin habilitats i actituds. El coneixement i les habilitats s'adquireixen estudiant i repetint procediments que abans hem vist fer als altres i es va adquirint destresa en l'execució. L'aprenentatge de l'actitud parteix dels valors dels aprenents i es va conformant de manera informal, per imitació de conductes, per comentaris, però, malgrat la seva enorme importància, no és un objectiu específic ni explícit de la formació, queda com l'anomenat currículum ocult.

dilluns, 6 de febrer de 2017

Right Care: entre massa i massa poc








En el marc de la sèrie "Right Care" del Lancet, Donald Berwick, a "Avoiding overuse—the next quality frontier", afirma que les pràctiques clíniques inapropiades consumeixen entre el 25% i el 33% dels pressupostos sanitaris de tots els països del món, però més enllà de la impressionant xifra de tants diners malbaratats, hi ha quatre característiques dels excessos, que destaca Berwick, i que caldria tenir en compte: a) afecten a tota la gamma de serveis sanitaris i a totes les especialitats, tot i que de manera molt desigual, b) hi ha processos clínics específics en els quals l'exageració és molt desproporcionada, c) no són exclusius dels països rics, també s'observen en els països en desenvolupament i en els països pobres, aquests darrers encara amb uns trets més dramàtics, i d) no es relacionen amb el major consum de recursos, ja que en àrees amb menys freqüentacions també es malbarata.

Algunes xifres de malbaratament d'abast mundial (overuse)

En estudis d'observació directa recollits en el primer informe de la sèrie "Right Care", s'estima que el 57% dels antibiòtics que es consumeixen a la Xina no haurien d'haver estat prescrits, que entre el 16% i el 70%, de les histerectomies dels EUA no estan justificades, que un 26% de les artroplàsties de genoll a Espanya s'haurien hagut d'evitar i que un 30% de les coronariografies fetes a Itàlia no haurien d'haver estat indicades. Per acabar amb aquest recull, es calcula que cada any hi ha al món 6,2 milions de cesàries en excés, la meitat d'elles al Brasil i la Xina.

Un altre grup de xifres que donen una mesura indirecta del malbaratament són les procedents dels atles de variacions de la pràctica clínica. Per posar-ne tres exemples: a) la incidència d'artroscòspies observa una variació de fins a 13 vegades entre territoris diversos dins d'Anglaterra; b) les angioplàsties electives, fins a 10 vegades en una anàlisi interna a Califòrnia; i c) la mitjana espanyola d'hospitalitzacions potencialment evitables és de 60 per cada 10.000 habitants majors de 40 anys, amb un coeficient de variació entre territoris en el qual les xifres més elevades tripliquen les més moderades (veure atles HPE VPM).

divendres, 3 de febrer de 2017

Incentius en salut: No disparin als economistes del comportament!


El debat sobre l'assignació d'incentius (econòmics) associats a l'acompliment dels professionals sanitaris ve de llarg, i ha tornat a prendre rellevància. Aquesta mateixa setmana, VOX ha publicat una editorial amb un títol molt clar: Paying Doctors Bonuses for Better Health Outcomes Makes Sense in Theory. But it does not WorkL'article cita nombrosos estudis recents, com aquest sobre el Regne Unit o aquest d'Estats Unitsque no mostren cap efecte de donar incentius als metges ni en els seus patrons de pràctica clínica (inputs) ni en resultats en salut (outputs). Una revisió sistemàtica dels estudis sobre “pagament per rendiment” (pay for performance o P4P) a Annals of Internal Medicine arriba a conclusions negatives semblants. No obstant això, es desprèn un marcat to anti-economista d'aquests articles que crec procedeix d'una confusió. Segons aquests articles, els economistes només sabem prescriure l'ús d'incentius, sense avaluar-ne els efectes, i a més els incentius que aconsellem són només monetaris i no apel·len a les moltes motivacions, no només monetàries, que poden afectar a un metge en les seves decisions.

dilluns, 30 de gener de 2017

Right Care: definició, zones grises i reversions








Una de les iniciatives de Right Care Alliance, liderada per Vikas Saini i Shannon Brownlee des del Lown Institute de Boston, ha estat elaborar 4 informes que analitzen l'ús inapropiat, tant per excés com per defecte, dels recursos sanitaris des d'una perspectiva mundial.

Què volen dir els de Lown Institute quan parlen de "right care"?

Abans, però, de definir el concepte "right care", cal prendre nota de la definició de qualitat que fa Donald Berwick a l'article introductori de la sèrie. L'autor creu que la qualitat assistencial, tal com l'entenem, està massa centrada en la garantia dels procediments i, tot i ser correcte, la pregunta ara és: què aporten a la salut de les persones els processos clínics inapropiats? Berwick afirma que la qualitat s'ha d'entendre com la provisió de serveis que responen a les necessitats reals de les persones. L'adequació s'ha filtrat, doncs, en el món de la qualitat.

En aquesta línia, Sabinet Kleinet i Richard Horton, editors del Lancet, han elaborat la següent definició de "right care": és l'atenció sanitària que aporta més beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva manera de veure les coses, i que, a més a més, se sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-efectivitat. 

divendres, 27 de gener de 2017

Millorar les urgències i els serveis del territori: defragmentant el sistema


En diversos articles d’aquest blog es pot llegir que un dels reptes a vèncer en el nostre i a la majoria de sistemes sanitaris és l’excessiva fragmentació en l’atenció sanitària que condueix de forma inevitable a duplicitat de proves i a altres disfuncions que creen bosses d’ineficiència i malfuncionaments. Diverses propostes han estat donades per a millorar la contnuïtat assistencial i disminuir la fragmentació amb l’objectiu de millorar la qualitat de l’atenció al ciutadà, augmentant l’eficàcia i l’eficiència del sistema.

De la fragmentació tampoc se n’escapen els serveis d’atenció a les urgències i les emergències. Així si mirem cap el NHS, podem trobar un informe fet pel Royal College of Emergency Medicine amb la Patients Association (Time to Act–Urgent Care and A&E: the patient perspective) publicat el maig del 2015, que conclou que els serveis d’urgències d’atenció primària han d’estar amb els dels hospitals. En aquest sentit, ja l’any 2013, Bruce Keogh, director mèdic del NHS, va fer la mateixa recomanació. A l'informe del 2015 es comenta que els serveis d'ubicació conjunta haurien d'incloure els metges d’urgències, metges de família, personal d'infermeria, equips d’atenció a la fragilitat, de cures pal·liatives i de salut mental. També es comenta que els farmacèutics i dentistes podrien contribuir a l'eficiència i l'eficàcia del servei.

dilluns, 23 de gener de 2017

No em ressuscitin sisplau








Un seguiment fet a 6.972 persones majors de 64 anys que havien patit una aturada cardiorespiratòria mentre estaven ingressades en una planta d'hospitalització va demostrar que la supervivència, al cap d'un any de la crisi, era escassament del 10%, i si l'estimació es restringia a persones lliures de lesions neurològiques, llavors es reduïa a la meitat. No tenim dades dels resultats a mig i llarg termini de les persones grans que són ressuscitades fora de l'hospital, però tot fa pensar que encara deuen ser pitjors.

Coneixedor dels mals averanys de les aturades de cor en edats avançades, John Ballard, un jubilat nascut i criat al sud d'EUA, i liberal a l'antiga, com ell mateix es defineix en el seu blog, va contestar un tuit meu de la següent manera: