divendres, 17 de novembre de 2017

Qui parlarà de nosaltres quan haguem mort?


Permeteu-me, primer de tot, que us recomani anar corrents a veure A ghost story (D. Lowery, 2017). No és una pel·li de fantasmes. És una pel·li amb fantasmes. No és una pel·lícula sobre el dol. És una pel·lícula sobre la permanència, sobre la memòria, sobre la permanència de la memòria i la nostra voluntat de perdurar com a éssers humans. Se’ns planteja què quedarà de la Novena Simfonia de Beethoven quan passin mil anys més. I què quedarà de nosaltres? Qui recordarà el nostre pas per aquest món? La presència que apareix a A ghost story (irònicament presentada com un d’aquells fantasmes dels contes infantils, amb llençol i forats per veure-hi) és alguna cosa que es resisteix a desaparèixer, potser el noi que apareix a l’inici de l’obra, potser el fantasma de la casa, o del lloc, o potser el cúmul de vivències que prenen forma intentant continuar existint. Una pel·lícula serena, bella com poques, que revisa amb imatges si l’existència i la memòria tenen sentit.



I voldria vincular-la a Marjorie Prime (M. Almereyda, 2017), que potser es veurà abans per plataformes digitals que a les sales. Una obra que reflexiona de nou sobre la memòria, sobre els records que intentem mantenir durant la vellesa i la manera com ens adaptem a la seva pèrdua. A Marjorie Prime, un sistema informàtic permet enriquir hologrames que reprodueixen els éssers estimats ja difunts (parella, mare, pare) per parlar-hi i seguir sentint-los a prop. Paradoxalment, la informació que se’ls proporciona els arriba esbiaixada pels records de cada interlocutor i la personalitat que s'acaba desenvolupant és llunyana a la real. El resultat dóna peu a situacions d’enfrontament entre familiars, que han desenvolupat passats diferents arran del que s'ha explicat prèviament a l’holograma i, després, del sentit que això ha pres en boca d’aquest. Una mica també com s'esdevé als replicants de Blade Runner 2049 (D. Villeneuve, 2017), incapaços de distingir si els seus records són reals o bé han estat implantats per d'altres. Així doncs, podem reconstruir les memòries? N'hi ha prou amb la tecnologia per a conseguir-ho? 

Són moltes qüestions a les quals voldríem respondre afirmativament, com a professionals i com a persones. Però, dissortadament, per ara són situacions vitals majoritàriament irreversibles a les quals ens haurem d’enfrontar en un moment o altre. I ser conscients de la fragilitat de la nostra existència, del poc que som al bell mig de l’eternitat. 

dilluns, 13 de novembre de 2017

A propòsit de la continuïtat assistencial als hospitals








La setmana passada debatíem sobre com la continuïtat longitudinal de l'atenció primària afecta les anades i vingudes dels pacients crònics als serveis d'urgències. En aquesta línia, els vull parlar de les dificultats que tenen els hospitals per garantir els serveis assistencials d'una manera continuada, especialment les nits i els caps de setmana, i com aquest problema està sent un llast per atendre amb garanties els col·lectius més vulnerables.

Si imaginem que en un hospital ingressa una persona fràgil per una descompensació aguda, d'acord amb l'evidència coneguda, caldria elaborar una avaluació geriàtrica global i un pla terapèutic individualitzat de comú acord amb l'equip d'atenció primària, si el que es vol és tenir alguna probabilitat raonable d'un retorn a casa el més aviat i en les millors condicions possibles. El problema rau en que els hospitals, ni en la millor de les seves versions, són capaços de donar una resposta continuada a pacients com el descrit, donat que l'equip mèdic habitual acostuma a oferir una cobertura continuada de només el 27% (comptant 5 dies a la setmana de 8 a 5). Què passa el 73% del temps restant (tardes, nits i caps de setmana)? Doncs que el nostre pacient imaginari, tot i que gaudirà de cobertura mèdica de guàrdia, el servei que rebrà estarà, molt probablement, lluny de garantir-li la continuïtat que requereix l'acompliment del seu pla personalitzat.

divendres, 10 de novembre de 2017

Doctora, per què em canvia el medicament de l'especialista?

Seria estrany que un metge de família no hagués sentit mai aquesta frase culpabilitzadora o la seva versió ampliada: "M'ha dit l'especialista que no me'l canviï!". I és que quan el pacient torna al metge de família després de consultar un nivell assistencial superior és habitual que es produeixi una discrepància entre la prescripció de l'atenció especialitzada i la que finalment emet l'atenció primària.

La gestió d'aquest gap quotidià del sistema provoca malestar entre els facultatius de l'atenció primària i de l'especialitzada, i a més genera en el pacient una sensació de contradicció inexplicable i de suspicàcia en relació amb un possible conflicte d'interessos.

dilluns, 6 de novembre de 2017

A propòsit de la continuïtat longitudinal a l'atenció primària








Prevenir hospitalitzacions evitables en persones grans i en pacients crònics complexos és un dels reptes de l'atenció primària, especialment quan es tracta de persones molt freqüentadores i amb necessitats sanitàries i socials de difícil maneig. Amb criteri, en els darrers temps s'ha posat l'accent en la continuïtat assistencial, en el sentit d'obrir al màxim la finestra horària d'accessibilitat d'aquests pacients al seu propi equip. Malgrat els intents, als equips d'atenció primària els és molt dificultós donar respostes de prou intensitat com per evitar hospitalitzacions innecessàries, especialment fora de les hores estàndards.

Ara fa deu anys, un estudi canadenc va avaluar la relació de la continuïtat de l'atenció primària de les persones grans amb l'ús que feien de les urgències hospitalàries. Aquest treball, va usar l'índex del "proveïdor habitual d'atenció primària", el qual pretén mesurar la continuïtat longitudinal, en comptes de la continuïtat horària, i va descobrir que el grup de pacients que tenien una continuïtat mitjana anaven un 27% més a urgències que les que observaven una continuïtat elevada.

divendres, 3 de novembre de 2017

El repte del canvi climàtic: conseqüències en la salut mental









Des de l'època de les antigues civilitzacions d'Assíria i Babilònia, ens referim a una persona com a llunàtica quan pateix "bogeria" o es comporta com si en patís. Aleshores, molt sovint s'atribuïa la causa als cicles de la lluna, d'on prové el nom.

Necessitem des de sempre donar explicació als fenòmens del nostre voltant, i sobretot a aquells que ens generen incertesa, por o que posen en risc la persona o el seu entorn. Així ha passat amb el diagnòstic psiquiàtric i amb els intents de sistematitzar una classificació que els englobi a tots. D'aquí parteix el perill mateix de saturar-nos de paraules, comprovacions i judicis diagnòstics que poden sobredimensionar la nostra pròpia realitat fins a convertir-la en patològica.

dilluns, 30 d’octubre de 2017

Els metges davant la pressió de la medicina de precisió








Fa poques setmanes, com a conseqüència del Congrés "Preventing Overdiagnosis" d'aquest estiu, vaig escriure algunes reflexions sobre la medicina de precisió. Si consulten el post veuran com Michael Joyner (Mayo Clinic) i Nigel Paneth (Michigan University) argumenten en set punts les dificultats que està tenint un projecte que havia promès ser una revolució radical de la medicina moderna. Tot i això, veiem que empreses com "23andMe" ofereixen tests genètics amb el lema "El coneixement és poder". D'això es dedueix que les persones que es facin un test genètic gaudiran d'una informació genuïna i nova. Però, com la gestionaran? Els proveïdors del test els ofereixen coneixements addicionals per a la correcta interpretació dels resultats? O això recaurà en un metge de família o un internista que desconeixen la realitat del valor predictiu d'aquestes proves? Fruit d'aquesta dinàmica, a més de les novetats en el camp de la genètica, cada dia apareixen noves proves per a la prevenció secundària de malalties, com ara el test de l'alè per diagnosticar precoçment el càncer de pulmó o els biomarcadors per a la detecció, també precoç, l'Alzheimer.

divendres, 27 d’octubre de 2017

Innovació o decadència. No hi ha terme mitjà








La innovació no és una moda, és un fenomen estructural del futur, fruit en bona part de l’acceleració en la producció de coneixement nou. Al món s’ha innovat sempre, però ara hi ha dos factors nous:
  • Innovació accelerada. S’observa que les novetats en productes i serveis són més freqüents. 
  • És cosa de tots. Els protagonistes de la innovació som tots i cadascun de nosaltres.
Serem capaços de millorar els serveis de salut si entenem que en la innovació hi han de participar, del primer fins a l’últim, tots els professionals i també els pacients. 

Els professionals participants en l’estudi Delphi sobre innovació en salut posen una nota de 2,6 (en una escala d'1 a 6) i destaquen el dèficit de formació dels professionals (Health Consensus Barreres a la innovació).

dilluns, 23 d’octubre de 2017

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2016









Per quart any consecutiu, un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, ha publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "2017 Update on Medical Overuse. A systematic Review", en els que hi figurés alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2016. Es van seleccionar 1.224 articles (un volum molt superior als 821 de 2015 i als 440 de 2014) que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

divendres, 20 d’octubre de 2017

Disfàgia i “intervencions massives mínimes”: ètica, gestió i valor









En els darrers temps hi ha el risc que coses rellevants del nostre voltant passin desapercebudes. Entenc que els lectors sou principalment del món de la salut: sabíeu que a Barcelona, a finals de setembre, es va organitzar el congrés europeu i mundial sobre alteracions de la deglució? I que l’actual president de la Societat Europea de Trastorns de la Deglució el tenim ben a prop, ja que és el doctor Pere Clavé, gastroenteròleg i director acadèmic, de docència i innovació de l'Hospital de Mataró?

Vaig tenir la sort que em convidessin a parlar sobre la disfàgia en la gent gran en aquesta trobada, amb l'oportunitat de revisar els avenços en la matèria. No pretenc aventurar-me en cap tractat clínic sobre la disfàgia, però em sembla útil disseminar alguns aspectes que van en la línia de les “pràctiques de valor” que propugna aquest blog.

dilluns, 16 d’octubre de 2017

La revolució dels pacients segons Víctor Montori









Víctor Montori, professor de medicina i diabetòleg de Mayo Clinic, el 2016 va crear "The Patient Revolution", una fundació que es proposa ajudar a fer realitat l'atenció centrada en el pacient. En el seu nou llibre "Why We Revolt", Montori posa l'accent en com l'assistència sanitària industrial ha corromput la missió de la medicina fins a l'extrem que ara els metges es veuen incapaços de tenir cura de les persones que confien en ells (Per a més informació de l'autor en aquest mateix blog, es recomana una cerca de l'entrada "Montori V." a les etiquetes (columna de la dreta avall). Entre d'altres posts, hi trobaran el video de la conferència que va fer a Barcelona el 19 de maig de 2017).