dilluns, 26 de juny de 2017

Pacients crònics i fràgils: més llits o més serveis?








Les persones amb malalties incapacitants en fases avançades, però també les fràgils, tenen una vida quotidiana feixuga. Moltes d'elles pateixen limitacions cognitives i hi ha activitats senzilles que ja no poden fer, se senten terriblement soles i es veuen abocades a la tristesa i a la depressió, sense oblidar que la pobresa és un fantasma que, quan hi és, ho complica tot.

Des del sistema sanitari pensem que coneixem bé aquestes persones perquè les hem anat tractant de les seves malalties cròniques, algunes d'elles durant molt de temps i, quan les dificultats es multipliquen, responem com sempre ho hem fet: amb més medicaments, més proves, més controls o més hospitalitzacions. Aquesta darrera opció, la d'augmentar els llits hospitalaris i sociosanitaris, l'hem anat modulant per a cada subgrup de pacients: convalescència, atenció pal·liativa, hospital de dia, llarga estada, residencia assistida, etc. I així hem anat bastint un entramat de recursos de lògica sanitària per on hi transiten persones, per a les quals els problemes de salut, amb tota probabilitat, ja fa temps que no són els prioritaris.

Crítics amb l'abordatge que des del sistema sanitari, però també des del sistema social, es fa de l'atenció a les persones grans, un grup d'experts canadencs ha publicat un informe, "Integrating long-term care into a community-based continuum: shifting from beds to places", en el qual es reclama als governs que, en comptes d'invertir en la institucionalització de les persones amb necessitats sanitàries i socials complexes, ho facin en serveis comunitaris; que en lloc de catalogar els pacients segons els recursos que es creu que se'ls adiuen més, avaluïn què els cal per continuar vivint a casa. En resum, els autors de l'informe demanen que es canviï la mentalitat de planificar estructures per la de valorar necessitats.

A Espanya, la Llei de la dependència ha estat un fracàs, però no només per la carència de dotació pressupostària, sinó perquè només s'ha centrat en els drets de les persones necessitades (gairebé 1,4 milions segons una anàlisi d'un grup d'experts), sense parar atenció a quins serien els serveis que més se'ls adaptarien. Ara hi ha gent que cobra, és el seu dret, però no se sap en quina mesura els diners que reben els serveixen per suportar més bé les seves limitacions. A Anglaterra, en canvi, el projecte "Personal Health Budget (PHB)" va ser construït basant-se en l'avaluació geriàtrica integral i en l'elaboració col·laborativa de plans terapèutics individualitzats. La iniciativa va ser provada primer en algunes zones pilot i avaluada per Nuffield Trust, abans de ser llançada com una metodologia útil per oferir serveis comunitaris a les persones fràgils.

La claudicació familiar és un concepte que engloba circumstàncies diferents. Malgrat això, en un context com el nostre, aquesta catalogació equival inequívocament a institucionalització. Si la planificació, en canvi, se centrés en les necessitats reals, llavors ens adonaríem que moltes d'aquestes persones, amb un suport a mida, podrien continuar vivint en el seu entorn, la qual cosa de ben segur seria més sana i natural. Per tant, com diuen els canadencs, convindria que els governants pensessin menys a pressupostar ocupacions de llits i més a dissenyar serveis a la mida de cadascú.


Jordi Varela
Editor

divendres, 23 de juny de 2017

Trencar la “triada maleïda” caigudes-immobilitat-delirium, tema pendent en la qualitat dels hospitals








La pressió sobre la seguretat dels pacients i els errors mèdics a la qual tots estem sotmesos, juntament amb la por dels professionals per possibles denúncies conseqüents als esdeveniments adversos dins de l'hospital (Hospital Acquired Conditions - HAC, per als nord-americans), estan canviant la cultura hospitalària, prioritzant la prevenció de caigudes per sobre, en molts casos, de la mobilitat, la funcionalitat i, finalment, el mateix benestar dels pacients.

Això és el que ha passat als EUA des del 2007-2008, quan el Center for Medicaid and Medicare Services va decidir penalitzar la facturació dels episodis de pacients afectats per diferents HAC, incloses caigudes amb lesió, fins a l’Affordable Care Act (Obamacare), que penalitza els hospitals amb pitjors resultats en aquest sentit. En el nostre context, en els últims anys alguns àmbits assistencials també han estat premiats o penalitzats, pel que fa als contractes, segons un indicador de caigudes intrahospitalàries.

dilluns, 19 de juny de 2017

Sobrediagnòstic: els perills de ser ric








Diversos estudis de base poblacional han demostrat que el nivell d'ingressos econòmics de les persones està relacionat amb la qualitat de la seva salut i amb els seus nivells de supervivència. Aquesta és una troballa que no fa més que confirmar el que intueix el sentit comú. Les persones benestants, en general, són més conscients, que el comú dels humans, que hi ha una manera saludable de viure la vida i, per això, els gimnasos s'han omplert de màquines, els entrenadors personals i les dietistes tenen més feina que mai i el mindfulness és un valor a l'alça. Cap estudi ha demostrat, però, que el major consum de serveis sanitaris per part de les persones benestants tingui cap influència en els bons resultats en termes de salut i mortalitat d'aquest grup poblacional.

El miratge del càncer dels rics

L'ús dels serveis sanitaris com un bé de consum, que s'observa especialment als que s'ho poden pagar, està donant senyals negatius, especialment en un dels terrenys més sensibles, el de la prevenció del càncer. Un article de H. Gilbert Welch i Elliott S. Fisher (Darmouth Institute), "Income and cancer overdiagnosis: when too much care is harmful", diu que, en els territoris nord-americans amb ingressos més alts, s'ha disparat la incidència de quatre càncers: mama, pròstata, tiroides i melanoma, en relació amb els territoris més pobres, sense cap reducció en la mortalitat. I la pregunta és: de què serveix anar a la cerca de càncers que encara no s'han manifestat clínicament si d'aquesta acció no se n'obté cap resultat? Malauradament, la resposta a aquesta pregunta no és neutra, no és que la prevenció secundària exagerada no serveixi de res, sinó que és negativa, ja que les conseqüències de l'inevitable sobrediagnòstic són palpables, amb la realització d'un munt d'intervencions, irradiacions i intoxicacions innecessàries.

divendres, 16 de juny de 2017

Formar en la comunicació metge-pacient: com i per què?








El metge de la nostra sanitat actual s’enfronta a pacients cada cop més heterogenis, a tractaments més personalitzats i complexos i a una tendència alarmant a la reducció del temps d’atenció a la consulta. A tot això se li suma la progressiva irrupció de l’ordinador o del “metge-pantalla” com un obstacle afegit a la ja de per sí complexa comunicació entre metge i pacient.

D'altra banda, el pacient segueix desitjant allò a que, paradoxalment, hauria de respondre la vocació mèdica: sentir que és atès i comprès, i que s’està tenint en compte el seu sofriment, fet que va molt més enllà de sotmetre’s a un tractament amb més o menys èxit. No en va, les queixes i reclamacions de qualsevol dels nostres hospitals sovint tenen més a veure amb la relació metge-pacient que amb el propi resultat de l’assistència mèdica. Aleshores, què és el que està fallant? El metge vol atendre i el pacient vol ser atès, però no com a organisme que no funciona, sinó com a persona que pateix. I és aquí on la comunicació pot exercir un efecte positiu fonamental en la curació: si al pacient se li explica què li passa de manera que ho pugui entendre, si s’és diligent en les proves i tractaments als quals ha de ser sotmès, i si tot això es fa amb amabilitat i respecte, està demostrat que el procés de curació millora de manera significativa, i l’adherència al tractament i la seguretat, també. I si la comunicació és important per a la medicina, per què no apareix en els plans d’estudi?

dilluns, 12 de juny de 2017

Les lleis de la medicina








Siddhartha Mukherjee, oncòleg, investigador i professor de la Universitat de Columbia, és l'autor d'un petit assaig, The Laws of Medicine: field notes from an uncertain science (2015), que m'ha semblat prou interessant com per recomanar-lo a clínics amb ganes de pensar una mica més sobre allò que fan. "A la facultat de medicina diu l'autor em van ensenyar un munt de fets, però no em van preparar per navegar pels immensos espais que hi ha entre aquests fets. Ara mateix podria escriure una tesi de la fisiologia de la vista, però em sento perdut a l'hora d'intentar comprendre l'entrellat confabulador que fa que un home, al qual se li va prescriure oxigen domiciliari, donés una adreça falsa als proveïdors del servei, avergonyit (ho vaig saber més tard), perquè vivia al carrer."

Què és una llei científica?

Les ciències disposen de lleis, declaracions de veritats basades en observacions experimentals repetitives, que descriuen alguns atributs de la natura de caire universal, com per exemple la llei de la gravetat. D'entre totes les ciències, la biologia és la que té menys lleis i, dins d'aquesta, la medicina no en té cap, i per això Mukherjee, després de llegir The Youngest Science, de Lewis Thomas, i de reflexionar sobre la feina clínica, en proposa tres de possibles:

divendres, 9 de juny de 2017

L'experiència del pacient és més que una moda

Vaig tenir la sort de conèixer de prop el programa de l'Experiència del Pacient que va iniciar Delos Cosgrove el 2009 a la Cleveland Clinic, sens dubte una de les millors organitzacions sanitàries del món. Expliquen que l'origen del programa va sorgir després que diverses persones en diferents punts dels Estats Units li retraguessin que no es van sentir "ben cuidades" durant la seva estada a l'hospital, i aquest va ser el punt de partida que va motivar el projecte.

Com ja apuntava Anna Sant en aquest mateix blog, en els hospitals estem acostumats a oferir una assistència especialitzada de gran qualitat tècnica, però se'ns oblida atendre altres facetes bàsiques de l'experiència del pacient fonamentals per als malalts (esperes, por, confusió, preocupació, patiment), i una de les maneres d'abordar aquest tema és millorant la comunicació amb el pacient.

dilluns, 5 de juny de 2017

Prendre decisions amb sentit intel·lectual, emocional i pràctic








En l'intent de modernitzar la tradicional medicina autocràtica, molts metges i infermeres han après a conjugar els verbs informar, formar i educar, un gradient d'obertura unidireccional. No és estrany que després de ser apoderat (transmissió de poder), el pacient torni i digui allò de "doctor, si fos la seva mare, vostè què faria?", i llavors tornem a la casella de sortida, la de la medicina autocràtica.

Sabem que alguna cosa no va del tot bé, perquè tot i els intents aperturistes, els pacients crònics continuen sobremedicats, al mateix temps que infraadherits mentre que les persones fràgils van adormides a causa dels ansiolítics. El problema rau en l'escolta activa: si el prescriptor no coneix la manera de ser ni els valors de cada persona que atén, és gairebé impossible que el que prescriu respongui a les seves necessitats reals. Un estudi diu que entre que el pacient comença a parlar i el metge l'interromp han passat 13 segons.

divendres, 2 de juny de 2017

Les àncores del coneixement









Una de les premisses bàsiques en la formació continuada en general, i que és aplicable a la del col·lectiu mèdic, és que no ens formem en el que ens cal, sinó en el que ens agrada. D'altra banda, el procés d'aprenentatge en l'àmbit professional té un component molt complex, que implica un gran repte: el desaprenentatge. En general, l'aprenentatge es produeix sobre un llenç més o menys en blanc quan es tracta d'adquirir conceptes nous. Però com deia, quan un professional es forma ho fa a costa de bandejar conceptes, hàbits o tècniques que havia assumit com a vàlids i que havia aplicat als seus pacients o defensat en fòrums professionals.

Però la realitat és que els avenços tècnics i científics ens van canviant aquesta realitat. El nou coneixement no necessàriament implica canvis immediats en la pràctica clínica. Sovint són només l'inici d'una línia d'investigació i, tal com es detalla en aquest blog, no exempt de biaixos de tota mena que condicionen no només la replicabilitat de resultats, sinó que poden conduir a canvis en la pràctica clínica no ben fonamentats, com han estat alguns programes de cribratge poblacional.

dimecres, 31 de maig de 2017

Nova edició del curs online el 6 de juny








El dimarts de la setmana que ve, el 6 de juny, comença una nova edició del curs online (14,8 crèdits) i encara són a temps de matricular-se. La primera edició del curs va començar el febrer de l'any passat i ja l'han fet (o l'estan fent) 259 alumnes, amb un 96% de finalització i una valoració global de 3,7 sobre 4.

Si volen augmentar el valor de la seva pràctica i, al mateix temps, tenir una visió molt actualitzada de la gestió clínica, els aconsello que no se'l perdin.




dilluns, 29 de maig de 2017

Els tractaments, a prova








L'altre dia, Xavier Bonfill i Iain Chalmers van presentar l'edició en català del llibre Testing Treatments. Better Research for Better Healthcare. L'acte em va cridar l'atenció i, amb 12 anys de retard, em vaig motivar per llegir l'obra. Cal aclarir que el 2006, l'any de la seva primera edició, jo era directiu d'hospital i no tenia el cap, ni el temps, per a aquestes lectures. Potser algun dia haurem de parlar sobre què llegeixen els directius que llegeixen. Sigui com sigui, aquest text és considerat un dels que ha assentat les bases de la gestió clínica moderna, la que concentra el seu focus en l'efectivitat, un objectiu tan cobejat com difícil (1).

El periodista Nick Ross, a la presentació de la primera edició del llibre, va escriure: "Aquest llibre és bo per a la salut. Aporta llum sobre els misteris de com es prenen les decisions sobre la vida i la mort. Mostra com aquests criteris generalment tenen moltes falles i desafia els metges de tot el món a modificar les seves pràctiques". Per altra banda, Ben Goldacre, al pròleg de la segona edició (2011), fa una cita realment interessant: "La veritable finalitat del mètode científic és assegurar-se que la natura no ens porti erròniament a pensar que sabem alguna cosa que en realitat no sabem".