divendres, 24 de març de 2017

Comunicació efectiva per a planificar les decisions anticipades








La planificació de decisions anticipades (PDA) és un element clau per a la cura i l'atenció de persones amb malalties cròniques avançades i les seves famílies. En els últims anys, s'han desenvolupat models i propostes a tot el territori espanyol, com l'andalús o el català, basats en el respecte envers la persona i emmarcats en una atenció de qualitat, tenint en compte els seus desitjos, les seves expectatives i les seves preferències.

La comunicació en la PDA ha mostrat que té importants beneficis quan es preveu un procés terminal del pacient, ja que s'estableix un procés de presa de decisions compartides en un entorn de confiança, alhora que s'incorporen la família i les persones properes a la planificació de les cures. Abordar aquestes qüestions de manera efectiva implica fer-ho en el moment en què el pacient encara conserva la seva capacitat de decisió, és a dir, en el moment més primerenc de la seva hospitalització. Fer-ho més tard pot suposar més risc d'aplicar tractaments agressius i innecessaris.

Malgrat el seu elevat valor terapèutic, els professionals refereixen grans dificultats per mantenir una comunicació fluïda amb el pacient en fase terminal. En un recent estudi canadenc publicat a la revista JAMA es descriuen algunes de les raons d'aquesta dificultat: incertesa del pronòstic, por de causar angoixa o percepció de pacients poc preparats per parlar-ne.

L'Institut Català d'Oncologia (ICO), centre de referència mundial en el disseny i l'avaluació de programes públics de cures pal·liatives per l'OMS, amb el Dr. Gómez Batiste al capdavant, ha dissenyat el nou Model d'atenció en cures pal·liatives de l'Institut Català d'Oncologia, en el qual es proposa que la comunicació amb el pacient segueixi una estratègia basada en preguntes obertes, considerades clau per detectar les seves necessitats bàsiques: "Com et sents?", "com perceps el teu actual estat de salut?", "què et preocupa?", "què penses que pot passar en el futur?", "què creus que t'ajudaria a combatre aquesta situació?" i "què necessites que fem per tu?".

El Dr. Gawande, en el seu llibre Being Mortal, també proposa algunes preguntes clau que poden ajudar els professionals a mantenir una conversa tranquil·la sobre el procés de final de vida. Davant d'aquest enfocament obert hi ha qui proposa un guió tancat amb temes preparats prèviament. Això pot ser tot un repte a causa de les diferents barreres que han estat manifestades pels professionals, com és la por d'eliminar tota esperança que pugui albergar el pacient respecte a la seva malaltia.

Ambdues estratègies tenen avantatges i inconvenients: el format obert permet expressar al pacient temors o preguntes que els professionals no havien previst, i el format tancat podria facilitar als professionals el plantejament de preguntes potencialment difícils. Per il·lustrar el post, els deixo el vídeo en el qual la Dra. Meier, metgessa a l'Hospital Mount Sinai i directora del Centre per al desenvolupament de les cures pal·liatives (CAPD) als EUA, explica els 10 passos essencials en la comunicació amb els pacients i familiars que reben cures pal·liatives:
  1. Revisar la situació clínica del pacient.
  2. Preparar un espai digne, confortable, amb privacitat i intimitat.
  3. Presentar els assistents i comentar amb simplicitat els objectius de la reunió.
  4. Conèixer què sap el pacient sobre la seva malaltia.
  5. Explorar allò que el pacient vol saber: preguntar / explicar / preguntar. Preguntar sobre la informació que es desitja obtenir. 
  6. Explicar els detalls més espinosos requerits pel pacient. 
  7. Preguntar si ha entès els termes utilitzats i animar-lo a què els relati amb les seves pròpies paraules.
  8. Davant de preguntes difícils com ara "moriré?", respostes senzilles i clares: "sí, morirà i estarem permanentment al seu costat, vigilant al màxim el seu benestar".
  9. Analitzar les opcions terapèutiques, sense enganyar però sense negar esperances raonables.
  10. Organitzar i planificar la propera visita.


Els proposo també rellegir el post que el Dr. Varela va publicar en aquest mateix blog, en el qual la Dra. Meier narra el cas que li va passar a la seva consulta pal·liativa.

Comunicar és també saber escoltar, aspecte clau per conèixer quina és la situació del pacient en cada moment. Perquè l'escolta activa funcioni, és millor allunyar-se del paternalisme i facilitar que el pacient participi de les decisions que preservin de la millor manera la seva dignitat i llibertat.

dilluns, 20 de març de 2017

Guies de pràctica clínica versus decisions compartides








En un post del novembre parlava del clam per la fi de les guies de pràctica clínica. Aquest és un tema que està generant polèmica i penso que val la pena tornar-hi, especialment arran de la publicació de Making evidence based medicine work for individual patients per part de Margaret McCartney i col·laboradors, on afirmen que hi ha preocupació perquè les guies, en comptes de reduir variacions i millorar la qualitat de l'assistència, el que han aconseguit és burocratitzar la medicina, al mateix temps que han reforçat el seu autoritarisme ancestral, i això ocorre perquè, segons els autors, acollint-se en l'evidència, les guies animen els metges a ignorar les necessitats reals de les persones que atenen. Per acabar-ho de reblar, una revisió va concloure, a més, que el 62% de les guies es basaven en evidències irrellevants per als problemes de salut que afecten les persones que van al metge de família.

Decisions clíniques compartides

La medicina basada en l'evidència haurà de donar per acabada l'època de les guies de pràctica clínica per anar a cercar altres instruments més útils per al treball en el consultori. Les guies, com veiem, no només són inoperants, sinó que reforcen actituds autocràtiques, i el que ara convé, en canvi, és disposar de més capacitació professional perquè els metges sàpiguen captar quines coses preocupen de debò als pacients i, en funció d'això, veure com es poden proposar, de manera entenedora, les opcions diagnòstiques i terapèutiques. Tot apunta que la combinatòria de més formació mèdica en entrevista motivacional i en diàlegs de decisió clínica compartida, amb l'elaboració de materials d'ajuda a les decisions (decision aids), serà l'estratègia que permetrà posar en valor real la medicina basada en l'evidència.

Canviar les guies de pràctica clínica per les decisions compartides no és un viatge fàcil. Evolucionar des de l'actitud basada en "aquí les coses les fem així" fins a la de saber escoltar els pacients d'una manera estructurada, implica adquirir certes habilitats en el maneig emocional de les entrevistes, perquè la realitat social és tan variada que hi ha persones que desitgen ser molt actives en les decisions que s'han de prendre en el seu procés clínic, o que fins i tot el volen dirigir (vegin ePatientDave), fins a d'altres que prefereixen deixar-se portar. En un entorn de decisions compartides tot és més obert que en un de guies de pràctica clínica, i cal preveure que, en aquest nou marc, els pacients poden prendre decisions gens recomanables des del punt de vista del metge, i això no és gens fàcil de gestionar.



















Massachusetts General Hospital com a exemple

Karen Sepucha i col·laboradors han publicat a Health Affairs el programa del Mass General per promoure les decisions clíniques compartides a tots els nivells assistencials, des dels centres d'atenció primària fins a les unitats més tecnològiques. Llegint l'article t'adones de la importància de tenir una estratègia planificada per poder passar de les guies de pràctica clínica a les decisions clíniques compartides. Segons les dades publicades, el Mass General, durant els darrers deu anys, ha format més de 900 professionals de la clínica (metges, infermeres i d'altres) que, de manera voluntària, han accedit a programes formatius en metodologia per a les decisions clíniques compartides i han elaborat 40 decision aids (materials de suport per ajudar en el procés decisori), les quals han estat usades en més de 28.000 ocasions.

Cal parlar menys d'apoderar, que no deixa de ser una delegació del que té el poder al que no el té i, com fan al Mass General, formar millor els clínics perquè aprenguin a escoltar i a prendre decisions de manera col·laborativa. Cal admetre, però, que el nou món de la gestió clínica obre portes i crea incerteses. No és perfecte, però s'esforça a basar més el treball assistencial en les necessitats de les persones.



Jordi Varela
Editor

divendres, 17 de març de 2017

Innovació en l'atenció del pacient crònic complex








Fa anys que s'està produint una "seroconversió" en el sistema de salut. Hem passat de buscar solucions a la tensió organitzativa que provocava l'excés de consultes per urgències menors a entendre que la sostenibilitat passa per la bona gestió del pacient pluripatològic i complex incorporant a la intervenció l'abordatge dels seus condicionants socials.

Ja comencem ja obtenir evidència en relació amb algunes iniciatives que s'han dut a terme arran de les recomanacions de la gestió de la cronicitat que recullen els diferents plans de salut. Un recent assaig clínic publicat per María González Ortega qüestiona la utilitat d'una intervenció basada en el seguiment telefònic realitzada en l'atenció primària i per metges de família externs als pacients crònics complexos com a activitat complementària a l'atenció que reben des del seu equip d'atenció primària (EAP).

Una altra aposta estructural interessant és la incorporació de la infermera gestora de casos en els EAP: tot i que es tracta d'una figura crucial per a la gestió de la complexitat, hi ha patrons heterogenis en cada territori de manera que en alguns casos es troba vinculada als propis EAP i, en d'altres, depèn funcionalment d'unitats territorials de gestió de la cronicitat.

dilluns, 13 de març de 2017

Els resultats en salut, un assumpte de gestió clínica








Els resultats en salut (outcomes, en terminologia porteriana) són indicadors que acostumen a navegar pels mars de la salut pública, amb el benentès que els determinants no sanitaris són els que més influeixen en la salut de les persones i de les poblacions. Per altra banda, si ens cenyim a la pràctica clínica, els indicadors emprats per mesurar-ne la qualitat acostumen a estar marcats per la suposada idoneïtat dels seus processos. Posem per cas el grau de cobertura vacunal, els nivells d'hemoglobina glicosilada, la prescripció de genèrics, l'estada mitjana, la taxa de reingressos o les taxes d'infeccions nosocomials. Si bé es cert que alguns d'ells estan més o menys relacionats amb la salut de les persones (com, sense anar més lluny, l'últim exemple), els sistemes sanitaris s'acontenten amb les comparatives entre aquesta mena d'indicadors suposant que, si són bons, s'infereix que la provisió de serveis és de qualitat.

Amb la finalitat d'aconseguir que els resultats en salut puguin ser útils per mesurar la qualitat del treball clínic, International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) (una organització sense ànim de lucre que promou la definició de resultats específics per a cada procés clínic) organitza grups de treball combinats entre professionals clínics i pacients per definir quins outcomes es pensa que són els més valuosos.










divendres, 10 de març de 2017

El lent avenç de la seguretat clínica, un problema de “moltes mans”










En aquesta secció solem parlar del sobrediagnòstic i del sobretractament, però avui parlarem de la dificultat per aconseguir entorns d'atenció segurs per als pacients.

Alguns recordaran la publicació, l'any 2000, de l'informe To err is human. Building a safer Health System, de l'Institute of Medicine's Quality Care, que va causar un gran impacte mediàtic per les alarmants xifres de morts degudes a errors mèdics als EUA (1). Des de llavors, s'ha treballat intensament en la millora de la seguretat dels pacients, s'ha avançat molt en la disseminació de la cultura de la seguretat clínica i s'ha dedicat una gran quantitat d'esforç i recursos a la implantació de pràctiques segures per reduir el risc que els errors mèdics es produeixin.
No obstant això, l'evidència sobre l'impacte real que aquestes pràctiques tenen a escala global sobre la incidència d'esdeveniments adversos en els pacients és escassa i imperfecta. Una vegada més, els èxits obtinguts per determinades intervencions específiques d'àmbit local no sempre es reprodueixen quan s'intenta generalitzar-les. Així, per exemple, l'adopció obligatòria dels checklist de seguretat quirúrgica a 101 hospitals d'Ontario el 2014 (2) no va aconseguir reproduir cap dels espectaculars resultats obtinguts anteriorment per l'estudi Safe Surgery Saves Lives, amb gairebé 8.000 pacients i promogut per l'OMS, que el 2009 havia demostrat importants reduccions de mortalitat i complicacions quirúrgiques en vuit hospitals de característiques molt diverses de tot el món (3).

dimecres, 8 de març de 2017

Resultats de l'enquesta als lectors

Els presentem els resultats de l’enquesta que vam activar entre el 15 i el 22 de febrer, i aprofitem aquesta oportunitat per agrair-los la seva fidelidad, i especialment als que ens van voler valorar. El que ens van dir ens ajuda a la nostra reflexió editorial.

A punt de complir els primers 5 anys de vida, la publicació està més viva que mai, i ara ja comptem amb un grup de 20 col·laboradors que enriqueixen els punts de vista des d’un ventall molt ampli de les àrees del coneixement de les ciències de la salut. Tots ells tenen llibertat de càtedra, sempre que siguin fidels a una manera de veure el món de la salut, que no és altra que posar en valor les accions que des de el sistema sanitari podem aportar.

Resultats
Un total de 159 lectors d’Avenços en Gestió Clínica han participat a l’enquesta durant els 12 dies en que ha estat oberta. El valor mig atorgat pels lectors ha estat de 8,43 sobre 10 amb una desviació estàndard de 1,06 el que suposa un nivell d’acord elevat (Figura 1). Cal remarcar que un 82% dels lectors l’han puntuat amb una nota superior a 8. El 61% dels lectors afirmen compartir sempre o sovint els continguts publicats. Mentre que un 38% ho fan algun cop i només un 1% no ho fa mai (Figura 2). 

En quant al més valorat de la publicació, els 136 comentaris rebuts destaquen els següents aspectes:
  1. els temes d’actualitat i el valor d’actualització (31%)
  2. la diversitat i multidisciplinarietat dels enfocaments (17%)
  3. l’accés a referències bibliogràfiques (13%)
  4. les experiències d’innovació (12%)
  5. la qualitat dels continguts (11%)
Els lectors aprecien la claredat, síntesi i rigor dels continguts, els espais d’opinió, reflexió i crítica i la seva aplicabilitat local.

Respecte al que es desitjaria trobar, 106 lectors han expressat que volen:
  1. Més del mateix (22%)
  2. Més experiències locals (14%)
  3. Més continguts de gestió clínica i sanitària (13%)
  4. Més evidències (8%)
  5. Més debat i participació dels lectors (8%)
Finalment, val a dir que a la llarga cua d’aportacions han aparegut una gran varietat de tòpics (atenció primària, pacients, adequació, infermeria, avaluació, farmaco-economia, salut pública, salut mental, urgències...) i noves propostes de formats (materials docents, eines, síntesis, entrevistes, consells pràctics...) que malgrat no figurar en el top cinc son igualment apreciables.

Jordi Varela. Editor
Tino Martí. Coordinador de la Secció de col·laboradors

dilluns, 6 de març de 2017

Pagar els serveis sanitaris en funció del valor que aporten








El model de finançament pressupostari, propi dels hospitals públics de gestió directa, és garantista del seu compliment de manera que, qualsevol nova acció ha d'anar acompanyada d'una actuació equivalent d'estalvi, però el fenomen del risc zero que porta implícit, resulta letal per als innovadors. El model capitatiu, base del finançament de l'atenció primària, és un pèl més avançat, ja que, en teoria, hauria d'incentivar la salut pública i l'acció comunitària al mateix temps que hauria de desincentivar el consum inapropiat de serveis. A la pràctica, però, qui acaba manant és el rigor del pressupost, això sí, amb un ajust poblacional. Ambdós models, posant el focus en el control del diner, no presten atenció a l'autèntica finalitat dels sistemes sanitaris que no és altra que la millora de la salut dels ciutadans.

Per altra banda, les mútues i la medicina privada estan empantanegades en el pagament per acte assistencial, un model extraordinàriament simple que no fa altra cosa que promoure el consum sanitari sense oferir cap mena d'incentiu a la qualitat del servei. El sistema, en ell mateix, és tan pervers, que quan els proveïdors dels serveis no ho fan prou bé, o quan els resultats clínics no són els que s'esperaven, els plats trencats sempre els paga el finançador, o el propi pacient.

divendres, 3 de març de 2017

Jo trio geriatria (#yoelijogeriatría)









A poques setmanes de l'elecció de places d’especialitat en medicina (“MIR”), un conegut, diria un amic, en una conversa, m’ha resumit la seva trajectòria acadèmica. Havia sigut un dels 5 primers classificats en el rànquing d’accés a la carrera de medicina de la Universitat de Florència. Successivament, malgrat el seu escàs entusiasme per les interleukines i fins i tot pel diagnòstic diferencial dels nòduls tiroïdals, havia sigut un estudiant disciplinat, assolint finalment la possibilitat de triar gairebé qualsevol especialitat. A cinquè de carrera, però, una trobada li va marcar el camí. Durant la rotació de geriatria, assignatura obligatòria a Itàlia, des de feia anys, es dedicaven els matins d’una setmana a fer mini-rotacions per diferents recursos geriàtrics. Entre altres, el meu amic va visitar:

dimecres, 1 de març de 2017

10 prioritats per integrar salut física i mental, segons The King’s Fund



El model d'atenció sanitària actual que classifica els pacients per sistemes o especialitats mèdiques parcel·la l'atenció de qualsevol problema de salut. L'atribució causal a les malalties segons la dicotomia psíquic vs orgànic impedeix veure el procés de les patologies en la seva totalitat i contribueix a que els pacients vagin amb el seu malestar d'un servei a un altre, amb el risc de sobreactuació en alguns casos o de no intervenir de forma global amb solucions integradores en altres casos complexos.

En paraules de Luis Chiozza, metge psicoanalista referent internacional en medicina psicosomàtica: "Quan diem, seguint a Weizsaecker, que tot allò corporal posseeix un sentit psicològic i tot el psíquic posseeix un correlat corporal, no pressuposem que un fenomen psíquic es converteixi en corporal o viceversa, sinó que l'existència mateixa del fenomen somàtic pot ser compresa en el seu sentit i l'existència mateixa del fenomen psíquic pot ser contemplada en el seu aspecte corporal."

dilluns, 27 de febrer de 2017

Més serveis comunitaris per a les persones grans








The Guardian va convocar un grup d'experts i els hi va preguntar com creien que es podrien millorar els serveis sanitaris per a la gent gran a la comunitat. Cal aclarir que els experts eren anglesos i que l'univers del debat era Anglaterra, però, donades les semblances dels sistemes, penso que les seves opinions ens haurien d'ajudar, també a nosaltres, a saber com prioritzar millor els recursos. Les següents sis línies estratègiques estan inspirades en el que, en el seu dia, va publicar de The Guardian, però, adverteixo, que han estat reelaborades amb cuina pròpia:

1. Revertir les retallades dels pressupostos socials

Pel que fa a les persones grans, els impactes pressupostaris entre serveis socials i sanitaris són vasos comunicants. Si es retallen prestacions socials, la pressió va cap a la provisió sanitària, i viceversa. I donat que, al cap i a la fi, tot el diner és públic, semblaria més intel·ligent no regatejar en serveis comunitaris, ja que els hospitalaris no només són tremendament cars, sinó que sovint estan desenfocats, especialment quan es tracta d'atendre persones fràgils.